Hepatite C – As novas recomendações de tratamento e cuidados da hepatite C da EASL enfatizam a simplicidade – EASL 2018

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A Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) divulgou as suas mais recentes recomendações de tratamento da hepatite C durante o congresso EASL 2018.03

Como nos consensos anteriores, a EASL recomenda o tratamento para todos que vivem com hepatite C, incluindo aqueles que ainda não foram tratados ou que foram re-infectados após uma primeira tentativa de tratamento.

As recomendações que se destinam a ser aplicadas a todos os países europeus incluem os medicamentos recentemente aprovados, com o reconhecimento de que opções mais antigas ainda podem ser usadas nos países onde os novos medicamentos não estão disponíveis.

As diretrizes do consenso simplificam o tratamento eliminando o teste do genotípico e até mesmo a avaliação pós-tratamento da resposta virológica de longo prazo em muitos casos.

Durante o congresso o Dr. Jean-Michel Pawlotsky, da Universidade de Paris-Est, coordenou a apresentação do painel de especialistas que desenvolveu as diretrizes.

É recomendado que algumas pessoas devem ser tratadas sem demora, incluindo aquelas com fibrose hepática significativa ou cirrose, manifestações extra-hepáticas, recorrência da hepatite C após um transplante hepático, pessoas em risco de progressão rápida da doença e aquelas em risco de transmissão da hepatite C como as pessoas que se injetam drogas, homens gays e bissexuais com práticas sexuais de alto risco, prisioneiros e mulheres que desejam engravidar.

Os objetivos do tratamento são amplos. Além de prevenir complicações de doenças hepáticas relacionadas a hepatite C (cirrose, câncer de fígado, insuficiência hepática descompensada e morte) também incluem a melhoria da qualidade de vida, a diminuição do estigma e a prevenção da transmissão da hepatite C.

As diretrizes do consenso agora recomendam apenas esquemas antivirais de ação direta (DAA) livres de interferon e livres de ribavirina para pessoas com ou sem cirrose compensada com ou sem coinfecção por HIV.

É recomendado o tratamento utilizando sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) ou glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) para os infectados com os genótipos 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 e 6. Sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) também está incluído para aqueles com genótipo 3.

A duração de tratamento recomendada é de 12 semanas. de sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) e 8 ou 12 semanas de glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) para pessoas com e sem cirrose, respectivamente.

Como esses medicamentos, sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®), glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) e sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) funcionam igualmente contra todos os genótipos da hepatite C, o teste para determinar o genótipo antes do tratamento não é mais necessário, o que reduz o custo e remove outra barreira ao acesso, especialmente em ambientes com recursos limitados. O teste de rotina de resistência a medicamentos antes do tratamento também não é necessário.

A combinação de sofosbuvir e daclatasvir (Daklinza®) foi omitida devido ao alto custo de usar dois medicamentos de diferentes empresas.

Sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) é recomendado para os genótipos 1ª, 1b, 4, 5 e 6, enquanto o grazoprevir / elbasvir (Zepatier®) é recomendado para 1a, 1b e 4.

O painel disse que as pessoas com infecção aguda devem ser tratadas por 8 semanas usando os mesmos regimes específicos de pan-genótipo.

Para os infectados que não obtiveram a cura com a terapêutica DAA, na apresentação o painel recomendou sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) durante 12 semanas ou glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) mais sofosbuvir durante 12 semanas em pessoas com prognóstico de resposta fraca ou prolongando a 16 ou 24 semanas para as pessoas mais difíceis de tratar, incluindo aquelas com mutações de resistência NS5A que não foram curadas com duas tentativas de tratamento anteriores.

Para pessoas com cirrose descompensada, as diretrizes de consenso recomendam sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) ou sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) com ribavirina por 12 semanas, ou sem ribavirina por 24 semanas para aqueles que não podem tolerá-la. Glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) e sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) não são recomendados porque as pessoas com doença hepática descompensada não devem utilizar inibidores da protease do vírus da hepatite C.

As pessoas que aguardam transplante com um valor de MELD abaixo de 18-20 devem ser tratadas para hepatite C antes do transplante, enquanto aquelas com uma pontuação de 18-20 ou superior devem receber primeiro o transplante, sem tratamento antiviral, e ser tratadas para após o transplante, a não ser que o tempo de espera pelo transplante seja superior a seis meses.

Enquanto o risco de câncer de fígado é reduzido após o tratamento, o risco de cancer não é eliminado, especialmente em pessoas com cirrose. Essas pessoas devem ser submetidas a vigilância regular para câncer de fígado em locais onde o tratamento do câncer de fígado esteja disponível.

Durante o painel o Dr. Geoffrey Dusheiko, da University College London, sugeriu que as pessoas com fibrose avançada (estágio F3), aquelas com síndrome metabólica (que estão em risco de doença hepática gordurosa) e aquelas com outros fatores de risco também deveriam estar sob vigilância para o câncer de fígado.

As recomendações da EASL para o tratamento da hepatite C em 2018 são encontradas na integra na página

https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(18)31968-8/fulltext?code=jhepat-site

MEU COMENTÁRIO

É evidente que com a chegada dos novos medicamentos os governos deverão deixar de oferecer todos os que atualmente existem.  Com os dois medicamentos pan-genótipos, sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) ou glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) além dos sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) e grazoprevir / elbasvir (Zepatier®) todas as situações que possam ser imaginadas para atender os infectados estarão contempladas.

Pode ainda ter em pequena quantidade o sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) para atender os poucos que não conseguirão a cura com os citados no paragrafo anterior.

Assim, com três ou quatro medicamentos na grade de distribuição a logística de entrega e o controle do estoque fica simplificado.

Um novo texto do Protocolo (PCDT) de tratamento no Brasil deverá ser discutido na Conitec e simplificar não somente o tratamento como auxiliar o ministério num efetivo controle da logística de aprovação e distribuição dos tratamentos.

Carlos Varaldo
www.hepato.com
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