Hepatitis C – Las nuevas recomendaciones de tratamiento y cuidados de la hepatitis C de la EASL enfatizan la simplicidad – EASL 2018

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La Asociación Europeia para el Estudio del Hígado (EASL) divulgó sus más recientes recomendaciones de tratamiento de la hepatitis C durante el congreso EASL 2018.

Como en los consensos anteriores, la EASL recomienda el tratamiento para todos que viven con hepatitis C, incluyendo aquéllos que aún no fueron tratados o que fueron reinfectados despues de una primera tentativa de tratamiento.

Las recomendaciones que se destinan a ser aplicadas a todos los países europeos incluyen los medicamentos recientemente aprobados, con el reconocimiento de que opciones más antiguas aún pueden ser usadas en los países donde los nuevos medicamentos no están disponibles.

Las directrices del consenso simplifican el tratamiento eliminando la prueba del genotípo e incluso la evaluación después-tratamiento de la respuesta virológica de largo plazo en muchos casos.

Durante el congreso el Dr. Jean-Michel Pawlotsky, de la Universidad de Paris-Est, coordinó la presentación del panel de especialistas que desarrolló las directrices.

Es recomendado que algunas personas deben ser tratadas sin demora, incluyendo aquéllas con fibrosis hepática significativa o cirrosis, manifestaciones extrahepáticas, recorrencia de la hepatitis C despues un trasplante hepático, personas en riesgo de progresión rápida de la enfermedad y aquéllas en riesgo de transmisión de la hepatitis C como las personas que se inyectan drogas, hombres gay y bisexuales con prácticas sexuales de alto riesgo, prisioneros y mujeres que desean preñar.

Los objetivos del tratamiento son amplios. Allende prevenir complicaciones de enfermedades hepáticas relacionadas a la hepatitis C (cirrosis, cáncer de hígado, insuficiencia hepática descompensada y muerte) también incluyen la mejoría de la calidad de vida, la disminución del estigma y la prevención de la transmisión de la hepatitis C.

Las directrices del consenso ahora recomiendan apenas esquemas antivirales de acción directa (DAA) libres de interferón y libres de ribavirina para personas con o sin cirrosis compensado con o sin coinfección por HIV.

Es recomendado el tratamiento utilizando sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) o glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) para los infectados con los genotipos 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 y 6. Sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) también está incluido para aquéllos con genotipo 3.

La duración de tratamiento recomendada es de 12 semanas. de sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) y 8 o 12 semanas de glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) para personas con y sin cirrosis, respectivamente.

Como esos medicamentos, sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®), glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) y sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) funcionan igualmente contra todos los genotipos de la hepatitis C, la prueba para determinar el genotipo antes del tratamiento no es más necesaria, lo que reduce el costo y remueve otra barrera al acceso, especialmente en ambientes con recursos limitados. La prueba de rutina de resistencia a medicamentos antes del tratamiento también no es necesaria.

La combinación de sofosbuvir y daclatasvir (Daklinza®) fue omitida debido al alto costo de usar dos medicamentos de diferentes empresas.

Sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) es recomendado para los genotipos 1a, 1b, 4, 5 y 6, mientras el grazoprevir / elbasvir (Zepatier®) es recomendado para 1a, 1b y 4.

El panel dijo que las personas con infección aguda deben ser tratadas por 8 semanas usando los mismos regímenes específicos de pan-genotipo.

Para los infectados que no lograron la cura con la terapéutica DAA, en la presentación el panel recomendó sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) durante 12 semanas o glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) más sofosbuvir durante 12 semanas en personas con pronóstico de respuesta lenta o prolongando a 16 o 24 semanas para las personas más difíciles de tratar, incluyendo aquéllas con mutaciones de resistencia NS5A que no fueron curadas con dos tentativas de tratamiento anteriores.

Para personas con cirrosis descompensada, las directrices de consenso recomiendan sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) o sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) con ribavirina por 12 semanas, o sin ribavirina por 24 semanas para aquéllos que no pueden tolerarla. Glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) y sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) no son recomendados porque las personas con enfermedad hepática descompensada no deben utilizar inhibidores de la proteasa del virus de la hepatitis C.

Las personas que aguardan trasplante con un escore MELD abajo de 18-20 deben ser tratadas para hepatitis C antes del trasplante, mientras aquéllas con una puntuación de 18-20 o superior deben recibir primero el trasplante, sin tratamiento antiviral, y ser tratadas para después del trasplante, a no ser que el tiempo de espera por el trasplante sea superior a seis meses.

Mientras el riesgo de cáncer de hígado es reducido después del tratamiento, él riesgo de cáncer de hígado no es eliminado, especialmente en personas con cirrosis. Esas personas deben ser sometidas la vigilancia regular para cáncer de hígado en locales donde el tratamiento del cáncer de hígado esté disponible.

Durante el panel el Dr. Geoffrey Dusheiko, del University College London, sugirió que las personas con fibrosis avanzada (estadio F3), aquellos con síndrome metabólico (que están en riesgo de enfermedad hepática grasa) y aquéllas con otros factores de riesgo también deberían estar bajo vigilancia para el cáncer de hígado.

Las recomendaciones de la EASL para el tratamiento de la hepatitis C en 2018 son encontradas en la integra en la página

https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(18)31968-8/fulltext?code=jhepat-site

MI COMENTARIO

Es evidente que con la llegada de los nuevos medicamentos los gobiernos deberán dejar de ofrecer todos los que actualmente existen.  Con los dos medicamentos pan-genotipos, sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) o glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) además de los sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) y grazoprevir / elbasvir (Zepatier®) todas las situaciones que puedan ser imaginadas para atender los infectados estarán contempladas.

Puede aún tener en pequeña cantidad el sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) para atender los pocos que no conseguirán la cura con los citados en el paragrafo anterior.

Así, con tres o cuatro medicamentos en la reja de distribución la logística de entrega y el control de las existencias queda simplificado.

Carlos Varaldo
www.hepato.com
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