absurdo

Esta página é dedicada a artigos relacionados contra o absurdo da pretensa mudança do critério da lista de alocação de fígados para transplante

24/10/2005 - Mudança no critério de alocação de fígados para transplantes

O tema da mudança de critérios e altamente polemico e a mudança que pretende ser feita "na marra" pelo governo foi discutida durante uma mesa redonda durante o Congresso Brasileiro de Hepatologia, onde se apresentaram as propriedades, vantagens e desvantagens de cada critério, os pontos de vista do paciente e do governo, a comparação com outros países e, finalizando, o ponto de vista ético.

Veja o texto completo apertando aqui, ou em:
www.hepato.com/materias/transplante_20051024.html

Quadro da situação dos pacientes inscritos na lista de espera de fígado no Brasil,
classificados pelo critério MELD.

61 % dos inscritos não deveriam estar na lista, pois não possuem necessidade de um transplante, por ter um MELD inferior a 15. O quadro no Rio de Janeiro e alarmante, onde 74% dos pacientes estão inscritos desnecessariamente.
Veja o quadro, em formato .PDF apertando aqui, ou em:
www.hepato.com/materias/Meld_classificação_dos_pacientes_Brasil.pdf

Manifesto da Câmara Técnica de Fígado da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo

A Câmara Técnica de Fígado da SES, reunida no dia 31 de março de 2005, com a totalidade de seus membros, discutiu a implantação dos critérios MELD\PELD para alocação de fígados para transplante no Brasil e decidiu enviar um manifesto ao SNT do Ministério da Saúde contrário a transformação tão radical neste momento. Considerando o possível impacto negativo nos programas de transplante hepático, e as dificuldades para realizar auditorias no Sistema de Transplante, são necessárias inicialmente implementar as seguintes medidas:

-conhecer de forma mais adequada dos candidatos listados para transplante;

-avaliar a implicação estimada na mortalidade após o transplante bem como nos custos do procedimento;

- implementar campanhas públicas de doação de órgãos de forma a diminuir a enorme carência de enxertos no País.

Essas medidas têm por objetivo evitar alterações bruscas no Sistema considerando o impacto negativo que essas atitudes têm na população, citando como exemplo a malfadada lei da doação presumida de 1997.

Esta manifestação foi aprovada pelos seguintes sete de seus oito membros:

1- Prof Luz Sergio Leonardi representando a Faculdade de Medicina da UNICAMP;
2- Prof Renato Ferreira da Silva represerntando a Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto;
3- Prof Orlando de Castro e Silva representando a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP;
4- Prof Tarciso Trivino representando a Escola Paulista de Medicina da UNIFESP;
5- Prof João Gilberto Maksoud representando o Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da USP;
6- Prof Paulo Massarollo representando a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; e
7- Prof Sergio Mies representando a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos.
- O Prof Hoel Sette Jr, representando o Hospital das Clínicas da USP, foi o único voto discordante deste manifesto.

Explicações do Prof.. Sergio Mies

1- Em dezembro passado, a lista de São Paulo (estado) tinha 3.600 pacientes aguardando por um fígado. Destes, 1.700 pacientes foram inscritos somente em 2004. Há, portanto, 105 candidatos por milhão de habitantes por ano (105pmh/ano). Em junho de 2001 esse número era de 45pmh/ano. Há em São Paulo desde o ano 2000 cerca de 9 doadores por milhão de habitantes por ano. No Brasil, a média é 4pmh/ano! Em paises desenvolvidos, esse número é maior de 15, chegando a 30 ou mesmo 40pmh/ano (Espanha).

2- Em 2004, foram realizados 341 transplantes de fígado, sendo apenas 286 transplantes em pacientes crônicos e portadores de cirrose hepática (dados da SES de São Paulo). Os demais transplantes ou foram realizados com doador vivo (transplante intervivos) ou foram realizados em portadores de hepatite fulminante, o que não está em discussão neste momento. Portanto, apenas 8% da lista foi transplantada nesse ano!

3- Segundo dados da Secretaria da Saúde de São Paulo, a sobrevivência de um ano é de apenas 65%! Ou seja, 35% dos pacientes transplantados estão mortos depois de um ano do transplante! Números internacionais dizem que a sobrevivência de um ano deve ser ao redor de 90%, no mínimo 80%. Portanto, os resultados médios em São Paulo, estado que realiza cerca de 50% dos transplantes de fígado do País, são ruins. No resto do País é pior.

4- É bem sabido e cientificamente comprovado que pacientes mais graves apresentam tempo de internação mais prolongado, maior número de complicações, maior necessidade de transfusão de sangue e de derivados e, obviamente, maior mortalidade operatória.

5- Portanto, se empregarmos um critério exclusivo de gravidade, vamos transplantar apenas os 8% mais graves. E os clinicamente melhores somente seriam transplantados quando já estivessem numa situação grave. É óbvio que esta política vai aumentar entre nós significativamente a já elevada mortalidade depois do transplante.

Para evitar o desperdício de órgãos em pacientes com mínimas probabilidades de sobrevivência, os Estados Unidos discutem abertamente um nível a partir do qual não seria permitida a realização de transplante de fígado. Lá eles assumem com clareza que eventualmente pode haver um desperdício de órgãos e aqui esse assunto parece ser tabu!

Alguns países europeus não transplantam pacientes maiores de 60 ou 65 anos por apresentarem um risco pós-operatório maior (Itália, Espanha) ou portadores de uma complicação relativamente comum, mas que aumenta a mortalidade pós-operatória (trombose portal - Espanha).

6- A nossa proposta ao Ministério da Saúde é que se incluam apenas pacientes com um determinado nível de gravidade. A partir daí, os pacientes seriam transplantados por ordem de inscrição. Essa modalidade independe de se excluir pacientes muito graves. Alguns destes seriam transplantados quando chegar a sua vez. Se por acaso falecer antes, é porque seu estado já é especialmente grave, tornando fútil o transplante. Sabe-se que 60% (isso mesmo!) dos pacientes não apresentam uma condição crítica de saúde suficiente para indicar um transplante. Eles estão guardando lugar numa fila que hoje chega a durar cerca de 4 anos em São Paulo!

7- O órgão é um bem público e deve ser utilizado de forma a garantir o maior aproveitamento possível para o maior número de pacientes. Este princípio, embora aceito no Brasil em outras condições, parece ser tabu no caso da alocação de órgãos. Pela legislação em vigor, pacientes portadores de tumores malignos de fígado maiores de 5cm não podem ser transplantados nem no Brasil nem na maior parte dos paises desenvolvidos. E isto não é porque eles vão obrigatoriamente apresentar recidiva e morte no órgão transplantado. Apenas sabe-se que para tumores deste tamanho a recidiva é rara e compensa o risco.

Calcula-se, em trabalhos europeus e americanos, que a sobrevivência nesses casos situa-se entre 80 e 90% em três anos. Quando o tumor vai aumentando, esse risco de recidiva também aumenta de forma que, quando o tumor toma todo o fígado e não apresenta lesões em outros órgãos, a probabilidade de sobrevivência é de apenas 20%, no mesmo tempo de três anos. A probabilidade de recidiva vai aumentando e não compensa o risco!

A situação dos transplantes de órgãos, e em especial do transplante hepático, no Brasil é crítica. A nossa média de doadores é extremamente baixa. Exatamente por isso existe uma enorme disputa por algo que é raro e do qual depende vidas.

Seria mais adequado exigir dos órgãos públicos um melhor aproveitamento dos muitos órgãos disponíveis. Para isso, seriam necessárias campanhas de doação que atingissem tanto o povo em geral, quanto o médico que, muitas vezes, não conhece adequadamente como o processo de transplante se realiza e quais os benefícios que produz. E que houvessem debates éticos, sem o emprego de expressões claramente fora de contexto. O regime nazista é que não admitia o debate. As decisões eram tomadas à força, de acordo com as conveniências de uns poucos. A nossa participação em diferentes colegiados é de respeito e certamente centralizada nas nossas posições e na nossa experiência pioneira acumulada em mais de 800 transplantes de fígado, o que constitui a maior experiência da América Latina.

Por ser o coordenador da Câmara de Fígado da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, eleito pelos seus pares, fui designado para representá-la no Ministério da Saúde e também na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Nesses colegiados, tenho por missão representar o interesse da sociedade, incluindo os pacientes, de forma a que todos tenham uma possibilidade justa, ética e transparente de receber um fígado independente de suas condições sócio-econômicas ou de prestígio político.

Essa tem sido a nossa luta desde 1991 quando alguns grupos, aqui em São Paulo, obtinham órgãos sob falsas alegações de gravidade, ou então, por distribuição de órgãos a hospitais segundo os dias da semana, independente do tamanho da lista ou de qualquer critério médico. Os que não tinham recursos, ou amigos no alto escalão da república, morriam aguardando por um enxerto.

Prof. Sergio Mies
Unidade de Fígado
São Paulo - SP

Mudança na lista de transplantes gera polêmica

O anúncio das novas regras para a fila de transplante de fígado é altamente polêmica. Vamos discernir sobre algumas questões envolvidas para se tentar consertar os erros caso a medida venha a ser adotada pelo ministério da saúde.

1 - O prazo de dois meses estipulado pelo Ministério da Saúde para que a mudança de critério da lista entre em vigor e curto, precipitado e até inconstitucional já que existe um "direito adquirido" daqueles pacientes que estão há anos na fila e prestes a serem contemplados nos próximos meses.

É necessário se rediscutir este prazo, se estabelecendo uma transição lenta, ordenada e pacifica, caso contrario as centrais de transplantes serão alvo de uma enxurrada de ações judiciais, mediante medidas cautelares, que garantam aos pacientes já inscritos o seu lugar na fila. Uma portaria ou decreto não pode retroagir nos direitos adquiridos pelo cidadão.

2 - Médicos que eram totalmente contra a mudança de critério, hoje, agoniados, vendo seus pacientes morrendo por culpa da baixa captação, são favoráveis a uma mudança alternativa, menos radical nos critérios, mas se por um lado aceitam algumas mudanças no critério por outro lado ficam apreensivos com o desperdício de fígados que inevitavelmente irá acontecer ao se transplantar pacientes prestes a morrer, já que aumentará a taxa de mortalidade pós-transplante e encurtará o tempo de sobrevida dos transplantados. Em termos de investimento em saúde e custo efetividade é um verdadeiro tiro no pé.

3 - Juristas e procuradores consultados aconselham que deveriam ser fixadas, antecipadamente, normas de fiscalização que possam responsabilizar o médico do paciente e os membros da comissão "alocadora" de fígados caso existam suspeitas ou venham a ser efetuadas denuncias de favorecimento.

Para tal e conveniente que seja obrigatoriedade da Central de Transplantes Estadual a guarda durante 24 meses de contraprovas dos exames de sangue (soroteca) e de amostras congeladas do fígado retirado, para que caso seja necessário, a justiça possa solicitar novos exames e uma perícia independente com o fim de se verificar a lisura do processo questionado.

O fato de se saber que uma ação via Ministério Publico poderá ser aberta, com prejuízo econômico e até a perda do registro profissional dos envolvidos, poderá ser um fator inibidor de favorecimentos, regulador do processo e fiscalizador efetivo.

Isto é necessário por que com a adoção do sistema MELD fica aberta a possibilidade para que a comissão que julga a gravidade dos pacientes possa alterar a classificação de um determinado paciente. O sistema MELD, já adotado em alguns países, diz o seguinte:

Se a equipe de transplante observa que a contagem não reflete a necessidade de um transplante, eles podem estabelecer um "score" MELD mais alto do que o encontrado nos testes de laboratório.

Fica a duvida sobre qual e seriedade do MELD na avaliação dos pacientes já que nem seus defensores acreditam que o resultado da formula seja um valor exato, permitindo a alteração do resultado encontrado.

4 - Lamentavelmente, quando acontecer a primeira suspeita de favorecimento de um paciente, os jornais irão noticiar com destaque. Independentemente da denuncia ser confirmada ou não, o estrago no sistema de transplante em geral será grande, com perda da confiança da população sobre a lisura do processo, com suspeitas de trafico de órgãos e, a doação e captação serão afetadas durante meses, prejudicando a todos aqueles que aguardam por uma doação, seja do órgão que for.

5 - Não é verdade o que foi apresentado na terça-feira 29 de março no Fórum de Patologias do Estado de São Paulo, quando uma ONG, conhecida defensora da mudança na lista, informou que isto era um antigo desejo das associações que tem relação com doenças hepáticas ou com transplantes. Afortunadamente foi imediatamente apartada por outras ONGs presentes, se evitando a manipulação das informações dentro do Fórum de Patologias.

6 - A lista atual para transplante de fígado, de aproximadamente 6.000 pacientes e uma vergonha e deveria ser auditada antes de realizar qualquer mudança. Estima-se que entre 50 e 60% dos inscritos na lista não tem necessidade de um transplante de fígado.

É de conhecimento geral que muitas equipes médicas inscreveram pacientes de forma indiscriminada, simplesmente para guardar um lugar, sendo que nenhum estado executou o determinado pela lei que diz que o estágio da doença deve ser avaliado por meio de exames comprobatórios que serão submetidos à avaliação das Centrais Estaduais de Transplantes, e isto, de fato, nunca foi implementado. Não podemos ignorar que existem guerras e ataques espúrios entre algumas equipes e que também existem interesses econômicos de alguns hospitais. Em março de 2002 a lista era de 2.600 pessoas e hoje, por culpa dos abusos chegamos a 6.000 inscritos.

CONCLUSÃO:

Mudanças na atual legislação são necessárias, mas, por todos os pontos citados acima, seria CRIMINOSO se tentar fazer qualquer mudança na lista atual, sem uma previa discussão mais aprofundada e sem se regulamentar adequadamente o seu funcionamento. Toda a sociedade deve ser chamada a participar desta discussão e não ficar restrita a alguns poucos elementos, selecionados a "dedo", que simplesmente se dizem representantes da sociedade civil, como aconteceu nesta primeira parte da discussão, demonstrado no item 5 acima citado.

Também será necessário a criação de uma comissão independente, com participação de médicos, da sociedade civil e do ministério publico para fiscalizar o funcionamento das centrais de transplante e das comissões que devem autorizar a inscrição de pacientes e, caso venha a ser implementado o critério de gravidade MELD, se poder auditar o critério com que cada paciente foi indicado para receber o fígado, com o simples intuito de, se necessário, existir um canal rápido e efetivo para se denunciar qualquer tentativa de manipulação dos critérios.

Finalizando, é lamentável ver que o foco de discussão seja a alocação dos fígados resultando muito estranho que nada se fale sobre aumentar a captação. Se tivéssemos um sistema de captação eficiente não seria necessário se discutir sobre os critérios de transplante, pois, existiriam fígados para todos. O problema reside em que o transplante e regiamente pago pelo ministério, até poderíamos falar que passou a ser um excelente negocio, porem, a captação e muito mal remunerada, desencorajando aqueles que poderiam trabalhar para aumentar a captação.

Se a captação fosse paga dignamente a todos os profissionais que dela participam, até remunerando quem faz a notificação da suspeita de morte cerebral, o número de transplantes duplicaria em poucos meses, porem, captar mais órgãos representaria uma maior despesa na realização de transplantes e na manutenção dos transplantados. Pergunto então, não será esta uma forma de o governo controlar o orçamento disponível ao se evitar o aumento do numero de transplantados?

Carlos Varaldo
Grupo Otimismo

Posicionamento do Grupo Unidos Venceremos de Apoio a Portadores de Hepatite C - São Paulo - SP

Eu concordo que esta medida deva ser muito bem elaborada antes de ser implementada e que no caso desta lei estar valendo em dois meses, espera-se que estes critérios tenham sido devidamente avaliados e discutidos e que os hospitais tenham meios de captar orgãos para doação e distribui-los de maneira a beneficiar os que estejam nas listas de espera.

Há uma falta de captação de orgãos; temos poucos doadores e hoje em dia e os orgãos doados são, em sua maioria, desprezados por total falta de comunicação entre hospitais; existe a falta de meio de transporte para que o orgão chegue a seu destino nas condições mais favoráveis possíveis; faltam exames pré operatórios para se saber se o doador é compatível com o receptor antes que se faça a entrega do orgão e que ele tenha que ser desprezado por que faltaram os exames necessários, fazendo com que outro possível receptor perca a chance de ser transplantado.

Existem fatores a serem discutidos, porém eu acredito que esta mudança será favorável e beneficiará mais pessoas do que com a lei que temos hoje, pelos motivos que citei acima.

O fato de termos mais de 60% da lista de espera, constituída por pessoas que na verdade, foram colocadas na lista por precaução e não por eminente necessidade, mostra que alguma coisa deve ser feita e rápido. Existem pessoas nas listas de espera que são alcólatras e que não vão sobreviver a um transplante - é justo que ele seja transplantado antes de outro que tem chances de viver, que tem amor à vida? De acordo com a lista atual, esse é o critério - não importa quem; estando no seu núemro de chamada, ele será transplantado, mesmo que os médicos saibam que ele não vai sobreviver e que vão estar desperdiçando um orgão perfeito. Rico, pobre, preto, branco, tanto faz.

Devemos dar ênfase a campanhas de doação de orgãos; deve-se orientar os hospitais para que não haja perda de orgãos doados; deve haver uma comunicação constante entre os hospitais; a lista deve ser atualizada e repassada a cada mudança - com a Internet isso se torna mais fácil; deve-se ter várias equipes multidisciplinares e juntas médicas capacitadas e não "vendáveis" mas sim, honestas e verdadeiras, espalhadas nos diversos Estados para avaliar a compatibilidade entre doador e receptor e a real necessidade e possibilidade de sobrevida do doador.

Enfim, acredito que com disciplina e confiança, podemos fazer desta nova Lei, a esperança de vida daqueles que estão nesta lista de espera interminável.

É claro que qualquer coisa que se faça, temos o risco de não dar certo, de haver propinas, de gente passando na frente, mas é um risco necessário.

Minha opinião

Micky Woolf
Unidos Venceremos

Fila para transplante de fígado
São Paulo - Publicado em 01/11/2002

O critério de prioridade na fila de transplantes de fígado tem sido motivo de muita discussão, merecendo comentários em editorial nesta Folha no dia 8/10 ("Fila de transplantes", pág. A2). Entretanto resultados de uma recente pesquisa justificam que o tema seja abordado mais uma vez.

No Brasil, até há alguns anos, os que podiam mais passavam na frente dos que podiam menos. Em 1997 votou-se uma lei que corrigiu essa distorção inaceitável, determinando que a seqüência das cirurgias obedecesse a ordem cronológica de inscrição na lista. A avaliação desse critério, sem considerar dados recentemente disponíveis e adiante apresentados, explica a reação dos candidatos em fase mais adiantada da doença. Com menos tempo de sobrevida, correm maior risco de não serem transplantados em tempo. Defendem, então, um critério que confere prioridade aos pacientes mais graves conforme avaliação pela equipe responsável.

Até recentemente, o argumento dos que defendem, como nós, o critério cronológico consistia no risco de subjetividade inerente à avaliação de gravidade dos inscritos. De fato, é dever do médico defender os interesses do seu doente, princípio que, neste caso, pode causar distorções de identificação muito difícil.

No Brasil, esse risco deve ser considerado com particular atenção, uma vez que os pacientes inscritos na lista de espera, por exemplo, no município de São Paulo são transplantados por 14 equipes diferentes cujo único denominador comum é o credenciamento no Ministério da Saúde. Nessas circunstâncias, o risco de subjetividade é muito maior, pois cada equipe tem sua própria interpretação da gravidade dos pacientes.

Em alguns países esse risco é minimizado, como na Inglaterra, que dividiu seu território em áreas com cerca de 10 milhões de habitantes, credenciando em cada uma delas só uma equipe transplantadora com uma única lista de espera. Assim, o critério de gravidade é aplicado para todos os pacientes de uma área pela mesma equipe e, logo, com idêntica subjetividade.

Com a mesma finalidade, nos EUA, desde fevereiro deste ano, a gravidade dos receptores é avaliada numericamente, por meio de um índice denominado Meld. Pretende evitar interpretações subjetivas baseando-se numa fórmula matemática em que são inseridos apenas resultados de três exames de laboratório. O índice de pontuação varia de 1 a 40, sendo que valores mais altos correspondem a maior gravidade e, por essa razão, têm prioridade para transplante. Esse critério tem se mostrado adequado nos EUA, onde há um número de enxertos muito maior que o nosso.

No início do mês foram divulgados resultados de uma pesquisa que questionam a validade do método Meld aqui no Brasil, onde o tempo de espera em lista é significativamente maior do que em outros países. A pesquisa, orientada pelo dr. Paulo Massarollo, venceu o prêmio anual concedido pela Faculdade de Medicina da USP ao melhor trabalho dos estudantes na área de cirurgia.

Foram analisados retrospectivamente 237 transplantados no Hospital das Clínicas, de 1º/11/95 a 30/7/01, relacionando o índice Meld no pré-operatório com o resultado do transplante. Foram comparados dois subgrupos: um, de 126 pacientes menos graves, com Meld médio de 9,4, e outro, de 111 pacientes, mais graves, com Meld médio de 20,1. Obteve-se uma informação da maior importância. As curvas de sobrevida de cada subgrupo são estatisticamente diferentes entre si.

O subgrupo com índice Meld mais baixo apresentou mortalidade de 15% nos primeiros seis meses após o transplante, ao passo que, nos com Meld mais alto, esse percentual foi de 26%. Demonstrou-se que a mortalidade dobra a cada aumento de 15 pontos na escala Meld. Por meio da equação obtida, estima-se que, nos pacientes com Meld igual ou superior a 40, a mortalidade após o transplante ultrapasse 50%.

Esses resultados evidenciam o erro que seria adotar o critério Meld aqui no Brasil. Em países com captação de órgãos muito eficiente é possível transplantar todos os inscritos na lista num período não superior a seis meses. Nessas circunstâncias, pode-se dar prioridade aos casos mais graves, apesar da maior mortalidade nos primeiros meses após a cirurgia.

Entretanto, no Brasil, pela falta de enxertos, apenas 10% dos inscritos são transplantados a cada ano, após uma espera de cerca de 24 meses. Nessas circunstâncias, se adotássemos o critério de gravidade Meld, estaríamos preterindo os candidatos com maior probabilidade de se beneficiar do transplante até quando apresentassem um Meld suficientemente alto, que lhes conferisse prioridade. Ressalte-se que, devido ao longo tempo de espera, que permaneceria inalterado, seriam operados apenas pacientes com Meld muito elevado. Na realidade, estaríamos substituindo a mortalidade na lista de espera por mortalidade pós-operatória precoce.

Percebe-se, assim, que a recente pesquisa confirma que, no Brasil, o critério cronológico é o único capaz de garantir a justa distribuição e o melhor aproveitamento dos escassos enxertos disponíveis. Deve ser adotado até que se consiga melhorar a captação e, como em outros países, obter enxertos suficientes para transplantar todos (ou quase todos) os inscritos. Esse deve ser o objetivo prioritário para o progresso do setor.

Silvano Mário Attilio Raia, professor emérito da Faculdade de Medicina da USP e membro da Academia Nacional de Medicina.

Veja o que um dos maiores defensores da alteração da lista por ordem de gravidade escreveu em 03/01/2003 (http://www.transpatica.org.br/noticia.asp?cod_noticia=49):

"a mortalidade de seis meses pós-transplante foi significativamente menor no grupo Meld de 9,4, se comparado com Meld de 20,1. A mortalidade pós-transplante dobra a cada aumento de 15 pontos na escala do Meld"

"o critério Meld não objetiva estabelecer sobrevida dos pacientes pós-transplante hepático, pois sua valia e característica marcante estão na capacidade de prever e avaliar individualmente os que estão mais graves e necessitam do transplante"

Podemos deduzir então que os defensores da alteração do critério da lista cronológica para a ordem de gravidade não estão interessados na sobrevida do paciente e sim na realização do transplante em pessoas indicadas por uma comissão de médicos.

20 de julio de 2004
Fundación Clínica Valle del Lili
Anabel Vanin M.D.
Cirujano de Trasplantes

SOBREVIDA DE TRASPLANTE HEPATICO EN ESTADOS UNIDOS: ANALISIS DE LA BASE DE DATOS DE UNOS ESPECIFICO DE LA ENFERMEDAD

Survival after liver transplantation in the United States: A disease-specific analysis of the UNOS database

Mark S. Roberts, Derek C. Angus, Cindy L. Bryce, Zdenek Valenta, Lisa Weissfeld Section of Decision Sciences and Clinical Systems Modeling, Division of General Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA
Center for Research on Health Care, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA Department of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA
Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA
Department of Biostatistics, University of Pittsburgh Graduate School of Public Health, Pittsburgh, PA

Publicación: Liver Transpl 2004;10:886-897 Julio/2004 - http://www.lilitrasplantes.org/esp/noticia/noticia.php?fun=print&id=176

Antecedentes: Actualmente se estima que la sobrevida del trasplante hepático en adultos en Estados Unidos es de 87.5% a un año y 73.9% a 5 años. Estos datos, sin embargo, no son específicos para la enfermedad de base del paciente ni permiten estimar el efecto de covariables clínicas importantes en los resultados del trasplante.

Objetivo: Describir la sobrevida específica de la enfermedad y las variables clínicas que pueden predecir la sobrevida en una cohorte nacional de pacientes adultos de trasplante hepático.

Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo.

Desenlaces: Sobrevida del paciente global y específica para enfermedad, sexo, estado UNOS, edad, año de trasplante y MELD.

Metodos: Se analizaron los datos de 17.044 pacientes adultos que recibieron un primer trasplante hepático entre 1990 y 1996, registrados en la base de datos de UNOS, con seguimiento hasta 1999. Se establecieron 10 categorías para enfermedad hepática terminal.

Resultados:

1. La sobrevida promedio fue 83% a un año, 70.2% a 5 años y 61.9% a 8 años.

2. La sobrevida no ajustada fue mejor en mujeres, pacientes menores de 60 años, en casa antes del trasplante y con trasplante realizado en los últimos años.

3. Hubo una variabilidad sustancial en la sobrevida según la enfermedad, siendo menor de 40% a 5 años en pacientes con cáncer y mayor de 80% a 5 años en pacientes con PBC o PSC. Pacientes con falla hepática fulminante, hepatitis B, hepatitis C o cirrosis alcohólica tuvieron resultados intermedios.

4. El MELD se asoció con diferencias estadísticamente significativas en la sobrevida a 5 años. Sin embargo, estas diferencias fueron mucho mayores cuando se estratificaron los pacientes según la enfermedad de base, lo que sugiere que la enfermedad es más fuerte que el MELD como predictor de sobrevida postraplante.

5. En todas las categorías de enfermedad, la sobrevida fue afectada adversamente por la edad mayor de donante y receptor, la presencia de pobre función renal y el deterioro de la función hepática, dada por aumento de bilirrubinas y disminución de albúmina. También afectaron la sobrevida la encefalopatía, el soporte ventilatorio y las variables del donante.

Interpretaciones: "Los modelos de sobrevida específicos de la enfermedad indican que hay una tremenda variabilidad en la sobrevida en función de la enfermedad de base. Sin embargo, una porción significante de la diferencia se origina en las características clínicas al momento del trasplante."

Comentario: De acuerdo con los resultados de este trabajo, tanto el diagnóstico del paciente como sus condiciones clínicas al momento del trasplante afectan la sobrevida postrasplante. Por esta razón es necesaria la revisión permanente de los factores predictores de mortalidad, ya que esto puede generar cambios en la evaluación pretrasplante, los criterios de indicación de trasplante y la asignación de los órganos.

Publicado em 18/3/2003

Nova técnica muda critério de alocação de fígados em transplantes

Estudo da Faculdade de Medicina (FM) da USP avaliou o impacto da aplicação de uma classificação inédita no Brasil para alocação de fígados em transplantes. A pesquisa foi feita a partir das informações sobre o resultado obtido em 300 pacientes operados no Hospital das Clínicas (HC), entre 1997 e 2001. No Estado de São Paulo são realizados 250 transplantes de fígado por ano e existem 2.000 pessoas esperando para serem operadas.

Segundo o professor da FM Paulo Massarollo, um dos coordenadores da pesquisa, a escala MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é defendida por alguns transplantadores como alternativa para estabelecer prioridades entre pacientes com doenças hepáticas que necessitem de transplante, permitindo operar primeiro os casos mais graves. "O índice MELD é obtido a partir dos resultados de três exames laboratoriais, evitando a influência de critérios subjetivos", afirma.

Devido à desproporção entre a oferta de órgãos e a demanda pelo tratamento, pelo menos 30% dos pacientes falecem durante o período de espera, que é superior a dois anos. A alocação de órgãos para transplante é feita desde 1997 por meio de lista única de espera, organizada por ordem de inscrição, sem levar em conta o estágio da doença.

Massarollo relata que estudos realizados nos Estados Unidos confirmam que quanto maior o MELD do paciente, estima-se que ele poderá morrer da doença em menos tempo, justificando a eventual prioridade para o transplante. "Entretanto, o efeito dos valores de MELD no resultado do tratamento ainda foi pouco investigado", relata.

A pesquisa analisou a sobrevida após o transplante, demonstrando que os pacientes com MELD mais elevado têm maior chance de insucesso. Paulo explica que, devido à maior mortalidade observada nos pacientes mais graves, os benefícios teóricos da alocação através do MELD são contrabalançados pela piora dos resultados. O estudo propôs uma fórmula para estimar o tempo de vida após a operação em função da variação do MELD.

Paulo Massarollo lembra que a eventual adoção do sistema MELD no Brasil depende de testes mais amplos sobre sua eficiência na alocação de órgãos e de discussões dentro da comunidade médica. "Este resultado fornece um instrumento útil para orientar as políticas de alocação de órgãos, permitindo antever as conseqüências de eventuais mudanças do critério atual", afirma.

O estudo foi realizado por alunos da Faculdade de Medicina, sob a coordenação dos professores Massarollo e Sérgio Mies, e recebeu o Prêmio Oswaldo Cruz, concedido no 21º Congresso Médico Universitário, realizado na Faculdade. O texto integral do estudo pode ser acessado no site da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), no endereço www.abto.org.br

Mais informações: (0XX11) 3066-7294 e 9945-3906, com Paulo Massarollo

Fonte: Agência USP

24/03/2005