23/11/2009
A biopsia de fígado ainda é necessária para iniciar o tratamento?
A necessidade da realização de uma biopsia por procedimento cirúrgico para avaliar o estado do fígado e confirmar o nível de fibrose para se recomendar o tratamento da hepatite C está sendo questionado por muitos médicos e pesquisadores do mundo todo.
A biopsia por procedimento cirúrgico seja percutânea ou por vídeo laparoscopia e um procedimento invasivo, ruim para o paciente e não livre de riscos de complicações. Ainda, dependendo do tamanho da amostra e da experiência do médico patologista o resultado pode não ser confiável em relação ao real estado do fígado.
Muitos médicos já não recomendam a biopsia em pacientes infectados com os genótipos 2 e 3 da hepatite C, pois esses dois genótipos apresentam excelentes possibilidades de cura se tratados com interferon peguilado e ribavirina durante um período mínimo de 16 semanas se o paciente consegue resposta rápida na semana 4 ou um tratamento de 24 semanas nos outros casos.
No genótipo 3 se consegue a cura entre 70 e 80% dos casos e no genótipo 2 o percentual de curados chega aos 90%. Com essas possibilidades de cura o tratamento deveria ser realizado sem a necessidade da biopsia, pois a cura do paciente e quase certa.
Outros acham que avaliações fáceis e baratas de realizar deveriam ser utilizadas, eliminando a necessidade de realizar biopsias a todos os pacientes. Por exemplo, o índice APRI (AST-to-platelets rateio index), é um quociente entre a cifra das transaminases e plaquetas, muito útil e seguro na assertiva na predição do grau de fibroses hepática nas fases iniciais (F0 e F1) ou na cirrose (F4) em pacientes com hepatite C.
O índice APRI parece ser o método mais simples e fácil para fazer uma valoração prognostica sobre a progressão da doença durante a consulta médica. Trata-se de um índice que considera o número de vezes em que o valor normal máximo da TGO (AST) encontra-se duplicado e este numero de vezes é multiplicado por 100, depois, o resultado é dividido pelo número de plaquetas. Um resultado APRI por debaixo de 0,5 descarta fibrose relevante e um APRI superior a 1,5 indica progressão à cirrose.
O FIBRO TEST é uma forma de interpretar matematicamente diversos resultados de testes sangüíneos, mas ao igual que o APRI é impreciso nos estádios intermediários da determinação da fibrose. Em estádios F2 ou F3 (Índice Metavir) pode confundir os resultados apresentados.
Se a utilização de qualquer um desses dois métodos não invasivos fosse autorizada pelo SUS, pelo menos 50% das biopsias seriam desnecessárias. Os pacientes seriam poupados da biopsia e o governo estaria gastando menos dinheiro.
Atualmente vários países já autorizam o FIBROSCAN, um aparelho para avaliar o grau de fibrose no fígado sem necessidade de realizar uma biopsia. O FIBROSCAN é um aparelho que utiliza uma técnica chamada de elastografía, trabalhando de uma forma similar a um aparelho de ultrasonografia. O equipamento envia "ondas" lendo o tempo de retorno e, segundo a velocidade da onda se consegue estimar a fibrose existente no fígado.
O tempo para realizar o exame é de aproximadamente 15 minutos e o paciente simplesmente deve evitar comidas nas duas horas anteriores ao exame. O resultado final e imediato, sem necessidade de enviar a um patologista, sendo expresso em um número. Se for menor que 10 indica um fígado sadio, entre 10 e 40 indica graus de fibrose diversos e se acima de 40 indica claramente um fígado com cirrose.
O aparelho para realizar o FIBROSCAN e relativamente barato. Um método não invasivo que poderá substituir a biopsia em até 80% dos casos.
Mas a Portaria 34/2007 que regulamenta o tratamento do tratamento gratuito da hepatite C pelo SUS, aquela repleta de erros e muito criticada por médicos e pacientes, exige a biopsia como obrigatória, uma aberração imposta por prováveis mentes sádicas. Alguns estados exigem a realização da biopsia até de pacientes com plaquetas baixas e varizes no esôfago ou até de hemofílicos, os quais devem recorrer à justiça para não serem colocados em risco de vida.
Mês passado, por ocasião da cerimônia de lançamento da Portaria de tratamento da hepatite B, o ministro da saúde e a diretora do departamento DST/AIDS/Hepatites prometeram que no inicio de 2010 a portaria de tratamento da hepatite C seria revista, o que traz a esperança de atualizar os conceitos. Se a obrigatoriedade de realizar consulta pública antes da publicação for respeitada, todos os interessados poderão opinar e assim se chegar a um texto que não possa sofrer criticas.
O Grupo Otimismo será voz ativa não somente para cobrar a promessa, mas também para lutar pela limitação da biopsia em alguns casos em que existam duvidas sobre o estado do fígado ou a necessidade do médico querer observar situações específicas.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
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