26/05/2008
O mais comentado da hepatite C durante o congresso DDW 2008
Finalizado o congresso Digestive Disease Week (DDW) 2008, o qual aconteceu durante a realização dos eventos do Dia Mundial da Hepatite (motivo pelo qual estávamos sem tempo para enviar as notícias) comento neste artigo os pontos mais interessantes apresentados sobre a hepatite C e seus tratamentos.
Atualmente a pratica recomenda aguardar seis meses após o final do tratamento para se realizar um novo PCR indetectável e se certificar o sucesso do tratamento, mas um estudo publicado na revista Gastroenterology constatou que as recidivas acontecem em todos os casos nos primeiros três meses, demonstrando não ser necessário se aguardar 24 semanas para conhecer o resultado do tratamento.
(DDW 2008 - W2005 - Yang S, Lee JH, Gwak GY, et al. HCV RNA at 12 weeks after treatment can predict sustained virologic response in chronic hepatitis C patients treated with pegylated interferon and ribaviron. Gastroenterology. 2008;134:A-830.)
Uma preocupação colocada durante o congresso e que se espera que o ápice dos problemas causados pela epidemia de hepatite C venha acontecer no ano 2015 (daqui a seis ou sete anos) devido a que a maioria das infecções aconteceu nas décadas de setenta e oitenta. A apreensão dos pesquisadores e devido a que muitos países continuam a ignorar a gravidade do problema e, se continuarem a não programar ações imediatas não conseguirão estar preparados até a "bomba viral" explodir, o que estará provocando a morte de centenas de milhares de indivíduos. Um estudo realizado nos veteranos de guerra dos Estados Unidos
(DDW 2008 - T1016 - Kanwal F, Kramer JR, Asch SM, et al. Burden of cirrhosis in a national sample of patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134:A-815.) demonstra que o número de casos de cirroses aumentou 150% nos últimos 10 anos, comparando o período entre os 1996 e 2006, já os casos de cirroses descompensadas aumentaram 200% no mesmo período.
Em diversos estudos apresentados no DDW 2008 ficou completamente aceito que os principais fatores que podem predizer um prognostico de resposta com menores possibilidades no tratamento da hepatite C são a carga viral acima das 400.000 IU/ml, o sexo masculino, a cor de pele não-branca, a presença de cirroses e de esteatoses.
Um dado que interessa aos latino-americanos infectados com a hepatite C foi apresentado em dois estudos
(DDW 2008 #161 e S1003) - (Rodriguez-Torres M, Jeffers LJ, Sheikh MY, et al. Virologic response to peginterferon alfa-2a/ribavirin in treatment-naive Latino vs non-Latino Caucasians infected with HCV genotype 1: the Latino study. Gastroenterology. 2008;134:A-755. [#161]) e (Yu S, Douglass J, Qualls C, et al. Response to therapy with pegylated interferon and ribavirin in Hispanics with hepatitis C compared to non-Hispanic whites. Gastroenterology. 2008;134: A-772. [S1003]) os quais comparam a resposta conseguida pelos cidadãos dos Estados Unidos brancos (caucasianos) com os latinos brancos. Entre os latinos infectados com o genótipo 1 a resposta terapêutica foi conseguida por 33% desses pacientes, contra 49% dos norte americanos. Ainda não foi encontrada uma explicação para tal fato acontecer.
A cada novo congresso o conhecimento do tratamento avança a passos acelerados. Falta muito pouco para que logo após a primeira aplicação de interferon peguilado possa se determinar se o paciente possui possibilidades de cura. No futuro um PCR ultra-sensível realizado após 24 horas da primeira aplicação poderá responder a essa questão.
(DDW 2008 - S1005 - Devitt EJ, Browne JA, Walsh C, Crowe JP. Very early viral response to treatment of hepatitis C virus (HCV) with pegylated interferon and ribavirin: the first 24 hours. Gastroenterology. 2008;134:A-773.)
Outros estudos, já confirmados, mostram que a resposta rápida (PCR qualitativo indetectável na semana quatro do tratamento) é um excelente prognostico para se conseguir a resposta ao final do tratamento em todos os genótipos.
(DDW 2008 - W1007 0 Poordad FF, Kambili C. Rapid Virologic response to peginterferon alfa and ribavirin treatment of chronic hepatitis C predicts sustained virologic response and relapse. Gastroenterology. 2008;134: A-830). Mas ainda não e um resultado valido para se prognosticar a taxa de resposta sustentada (cura), sendo ainda o PCR indetectável realizado na ultima aplicação de interferon o melhor resultado para se estimar a possibilidade de cura. Estudos estatísticos comparando os resultados das semanas quatro e doze se encontram em andamento e esses poderão definir melhor as possibilidades de cura.
Uma apresentação muito importante reflete o pouco conhecimento dos médicos em geral em relação à hepatite C. Nos Estados Unidos ao se realizar o seguimento de 20.233 casos positivos de ANTI-HCV foi encontrado que somente a metade (51,7%) tinha sido encaminhada a realizar o PCR para confirmar a infecção.
(DDW 2008 - T1017 - Kanwal F, Asch SM, Schnitzler M, et al. Quality of care in patients with chronic hepatitis C virus infection. Gastroenterology. 2008;134:A-815). Isso num país como os Estados Unidos, onde a divulgação da hepatite C pode ser considerada como muito boa. Imaginamos o que não acontece em países em que por falta de campanhas do governo a doença ainda e muito pouco conhecida.
A cada dia o HCV-TMA passa a ser mais utilizado, substituindo o PCR qualitativo já que o HCV-TMA por ser um exame ultra-sensível consegue detectar 5 UI/ml contra os 50 do PCR qualitativo, o que outorga maior segurança sobre o andamento do tratamento. Um HCV-TMA persistentemente positivo e um sinal profético de recidiva após o final do tratamento.
(DDW 2008 - S1015 - DiGiorno C, Deng K, Casellas AR, et al. The "TMB Blip": Clinical significance of transient positivity of hepatitis C virus (HCV) treanscription-mediated amplification during periods of polymerase chain reaction (PCR) negativity on anti-viral therapy. Gastroenterology. 2008;134: A-775).
OS NOVOS MEDICAMENTOS
A cada dia aumenta o número de pacientes não respondedores ou recidivantes a um tratamento anterior, inclusive quando utilizado o interferon peguilado, os quais se constituem no grande desafio dos médicos, já que esses pacientes aguardam ansiosamente a chegada de novas opções terapêuticas.
Os três mais discutidos durante o DDW 2008 e promissores em menor espaço de tempo são o TELAPREVIR, o BOCEPREVIR e o ALBINTERFERON.
O TELAPREVIR (VX-950) e um inibidor de proteases do qual foram apresentados os resultados do estudo PROVE 1 que foi realizado nos Estados Unidos com pacientes infectados com o genótipo 1 e nunca antes tratados. Um grupo tratado com interferon peguilado, ribavirina e Telaprevir por somente 12 semanas; outro grupo recebeu a terapia tripla por 12 semanas e mais 12 semanas com interferon peguilado e ribavirina; um terceiro grupo recebeu a terapia tripla por 12 semanas e mais 36 semanas com interferon peguilado e ribavirina e um quarto grupo (grupo controle) foi tratado por 48 semanas com interferon peguilado e ribavirina.
A resposta sustentada (cura) foi conseguida em 35% dos pacientes no grupo que foi tratado somente por 12 semanas. Nos grupos tratados 24 ou 48 semanas foi conseguida uma resposta sustentada de 61% e 67% respectivamente. Os autores estimam que possa ser recomendado o tratamento do genótipo 1 em somente 24 semanas já que a diferença com o tratamento de 48 semanas e insignificante. Isto é altamente animador, pois o tratamento atual do genótipo 1 consegue em 48 semanas uma resposta de 42% (alguns estudos com tratamento multidisciplinar conseguiram 52%), já se nas primeiras 12 semanas se utiliza o Telaprevir a resposta de um tratamento de 24 semanas pode passar para 61% dos tratados. Menor custo, menos tempo de tratamento, menos sofrimento e maiores possibilidades de cura!
(DDW 2008 - #223 - Everson GT, Jacobson IM, Gordon SC, et al. Prove 1: results from a phase 2 study of telaprevir with peginterferon alfa-2a and ribavirin in treatment-naïve subjects with hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134:A-758) (DDW 2008 - #160 - Hezode C, Ferenci P, Dusheiko GM, et al. Prove2 study: Treatment of chronic hepatitis C with telaprevir (TVR) in combination with petinterferon alfa-2a with or without ribavirin, interim analysis results. Gastroenterology. 2008;134:A-755)
O BOCEPREVIR também e um inibidor de proteases o qual foi pesquisado em pacientes não respondedores a um tratamento prévio com interferon peguilado e ribavirina, pacientes esses considerados o de mais difícil retratamento. A resposta sustentada foi variada, dependendo do grupo e da estratégia empregada nas dosagens e aplicações, chegando a 14% de respostas sustentadas (cura) no grupo que permaneceu em tratamento por mais 36 semanas após ter conseguido um resultado de PCR negativo durante o tratamento. A fase 3 das pesquisas acaba de ser anunciada.
(DDW 2008 - #162 - Schiff E, Poordad FF, Jacobson IM, et al. Role of interferon response during re-treatment of null responders with boceprevir combination therapy: results of phase II trial. Gastroenterology. 2008;134:A-755).
O ALBINTERFERON ALFA 2-B e um novo tipo de interferon recombinante geneticamente ligado a uma molécula de albumina humana. Duas apresentações sobre a dosagem ideal e sobre melhora da qualidade de vida durante a aplicação do novo interferon quando comparado com o interferon peguilado foram realizadas.
(DDW 2008 - S1939 - Neumann AU, Rozenberg L Bain VG et al. Viral kinetcs and pharmacodynamics of albinterferon alfa-2b in interferon treatment- naïve patients with genotype 1, chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134:A-788) e (DDW 2008 - S1936) - Pianko S, Yoshida EM, Zeuzem S, et al. Health-related quality of life (HRQOL) with albinterferon alfa-2b plus ribavirin in INF treatment-naive patients with genotype 1 chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134:A-787).
MEU COMENTÁRIO
Podemos observar que o interferon peguilado e a ribavirina ainda deverão reinar soberanos durante alguns anos no tratamento da hepatite C já que os primeiros novos medicamentos que estarão chegando ao mercado comercial deverão ser utilizados em combinação a eles. O aumento da resposta terapêutica (maior número de pacientes curados) e a diminuição do tempo de tratamento (menos sofrimento e menor custo), assim, como maiores possibilidades para os não respondedores são excelentes notícias, as quais confirmam que a pesquisa está avançando rapidamente, não tanto quanto a ansiedade dos pacientes, mas sempre a velocidade da ciência e um pouco inferior aos desejos de quem se encontra doente. É necessário ser prudente para não colocar no mercado medicamentos que possam causar mais prejuízos que benefícios para os pacientes.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
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GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
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26/05/2008
Lo más comentado de la hepatitis C durante el congreso DDW 2008
Finalizado el congreso Digestive Disease Week (DDW) 2008, el cual aconteció durante la realización de los eventos del Día Mundial de la Hepatitis (motivo por el cual estábamos sin tiempo para enviar las noticias) comento en este artículo los puntos más interesantes presentados sobre a hepatitis C y sus tratamientos.
Actualmente la practica recomienda aguardar seis meses después del final del tratamiento para realizarse un nuevo PCR indetectable y cerciorarse el éxito del tratamiento, pero un estudio publicado en la revista Gastroenterology constató que las recidivas acontecen en todos los casos en los primeros tres meses, demostrando no ser necesario se aguardar 24 semanas para conocer el resultado del tratamiento.
(DDW 2008 - W2005 - Yang S, Lee JH, Gwak GY, et al. HCV RNA at 12 weeks after treatment can predict sustained virologic response in chronic hepatitis C patients treated with pegylated interferon and ribaviron. Gastroenterology. 2008;134:A-830.)
Una preocupación puesta durante el congreso es que se espera que el ápice de los problemas causados por la epidemia de hepatitis C venga a acontecer en el año 2015 (de aquí a seis o siete años) debido a que la mayoría de las infecciones aconteció en las décadas de setenta y ochenta. La aprehensión de los investigadores es debido a que muchos países continúan a ignorar la gravedad del problema y, si continúan a no programar acciones inmediatas no conseguirán estar preparados hasta la "bomba viral" estallar, lo que estará provocando la muerte de cientos de millares de individuos. Un estudio realizado en los veteranos de guerra de Estados Unidos
(DDW 2008 - T1016 - Kanwal F, Kramer JR, Asch SM, et al. Burden of cirrhosis in a national sample of patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134:A-815.) Demuestra que el número de casos de cirrosis aumentó 150% en los últimos 10 años, comparando el período entre los 1996 y 2006, ya los casos de cirrosis descompensadas aumentaron 200% en el mismo período.
En diversos estudios presentados en el DDW 2008 se quedo completamente aceptado que los principales factores que pueden predecir un pronostico de respuesta con menores posibilidades en el tratamiento de la hepatitis C son la carga viral arriba de las 400.000 IU/ml, el sexo masculino, el color de piel no blanca, la presencia de cirrosis y de esteatosis.
Un dado que interesa a los latinoamericanos infectados con hepatitis C fue presentado en dos estudios
(DDW 2008 #161 e S1003) (Rodriguez-Torres M, Jeffers LJ, Sheikh MY, et al. Virologic response to peginterferon alfa-2a/ribavirin in treatment-naive Latino vs non-Latino Caucasians infected with HCV genotype 1: the Latino study. Gastroenterology. 2008;134:A-755. [#161]) y (Yu S, Douglass J, Qualls C, et al. Response to therapy with pegylated interferon and ribavirin in Hispanics with hepatitis C compared to non-Hispanic whites. Gastroenterology. 2008;134: A-772. [S1003]) quiénes comparan la respuesta lograda por los ciudadanos de Estados Unidos blancos (caucasianos) con los latinos blancos. Entre los latinos infectados con el genotipo 1 la respuesta terapéutica fue conseguida por 33% de ésos pacientes, contra 49% de los norte americanos. Aún no fue encontrada una explicación para tal hecho acontecer.
A cada nuevo congreso el conocimiento del tratamiento avanza a pasos acelerados. Falta muy poco para que después de la primera aplicación de interferón pegilado pueda se determinar si el paciente posee posibilidades de cura. En el futuro un PCR ultra-sensible realizado después de 24 horas de la primera aplicación podrá responder a esa cuestión.
(DDW 2008 - S1005 - Devitt EJ, Browne JA, Walsh C, Crowe JP. Very early viral response to treatment of hepatitis C virus (HCV) with pegylated interferon and ribavirin: the first 24 hours. Gastroenterology. 2008;134:A-773.)
Otros estudios, ya confirmados, muestran que la respuesta rápida (PCR cualitativo indetectable en la semana cuatro del tratamiento) es un excelente pronostico para conseguirse la respuesta al final del tratamiento en todos los genotipos.
(DDW 2008 - W1007 0 Poordad FF, Kambili C. Rapid Virologic response to peginterferon alfa and ribavirin treatment of chronic hepatitis C predicts sustained virologic response and relapse. Gastroenterology. 2008;134: A-830.). Pero aún no es un resultado valido para pronosticarse la tasa de respuesta sostenida (cura), siendo aún el PCR indetectable realizado en la ultima aplicación de interferón el mejor resultado para estimarse la posibilidad de cura. Estudios estadísticos comparando los resultados de las semanas cuatro y doce se encuentran en realización y ésos podrán definir mejor las posibilidades de cura.
Una presentación muy importante refleja el poco conocimiento de los médicos en general con relación a la hepatitis C. En Estados Unidos al se realizar el seguimiento de 20.233 casos positivos de ANTI-HCV fue encontrado que solamente la mitad (51,7%) había sido encaminada a realizar el PCR para confirmar la infección.
(DDW 2008 - T1017 - Kanwal F, Asch SM, Schnitzler M, et al. Quality of care in patients with chronic hepatitis C virus infection. Gastroenterology. 2008;134:A-815). Eso en un país como Los Estados Unidos, donde la divulgación de la hepatitis C puede ser considerada como muy buena. Imaginamos lo que no acontece en países en los que por falta de campañas del gobierno la enfermedad todavía y muy poco conocida.
A cada día el HCV-TMA pasa a ser más utilizado, sustituyendo el PCR cualitativo ya que el HCV-TMA por ser un examen ultra-sensible logra detectar 5 UI/ml contra los 50 del PCR cualitativo, lo que otorga mayor seguridad sobre como anda el tratamiento. Un HCV-TMA persistentemente positivo es una señal profética de recidiva después del final del tratamiento.
(DDW 2008 - S1015 - DiGiorno C, Deng K, Casellas AR, et al. The "TMB Blip": Clinical significance of transient positivity of hepatitis C virus (HCV) treanscription-mediated amplification during periods of polymerase chain reaction (PCR) negativity on anti-viral therapy. Gastroenterology. 2008;134: A-775).
LOS NUEVOS MEDICAMENTOS
A cada día aumenta el número de pacientes no respondedores o recidivantes a un tratamiento anterior, incluso cuando utilizado el interferón pegilado, quiénes se constituyen en el gran desafío de los médicos, ya que esos pacientes aguardan ansiosamente la llegada de nuevas opciones terapéuticas.
Los tres más discutidos durante el DDW 2008 y promisorios en menor espacio de tiempo son el TELAPREVIR, el BOCEPREVIR y el ALBINTERFERON.
El TELAPREVIR (VX-950) es un Inhibidor de proteasis del cual fueron presentados los resultados del estudio PROVE 1 que fue realizado en Estados Unidos con pacientes infectados con el genotipo 1 y nunca antes tratados. Un grupo tratado con interferón pegilado, ribavirina y Telaprevir por solamente 12 semanas; otro grupo recibió la terapia triple por 12 semanas y más 12 semanas con interferón pegilado y ribavirina; un tercer grupo recibió la terapia triple por 12 semanas y más 36 semanas con interferón pegilado y ribavirina y un cuarto grupo (grupo control) fue tratado por 48 semanas con interferón pegilado y ribavirina.
La respuesta sostenida (cura) fue lograda en un 35% de los pacientes en el grupo que fue tratado solamente por 12 semanas. En los grupos tratados 24 ó 48 semanas fue conseguida una respuesta sostenida del 61% y 67% respectivamente. Los autores estiman que pueda ser recomendado el tratamiento del genotipo 1 en solamente 24 semanas ya que la diferencia con el tratamiento de 48 semanas es insignificante. Esto es altamente animador, pues el tratamiento actual del genotipo 1 logra en 48 semanas una respuesta del 42% (algunos estudios con tratamiento multidisciplinar consiguieron 52%), ya si en las primeras 12 semanas se utiliza el Telaprevir la respuesta de un tratamiento de 24 semanas puede pasar para 61% de los tratados. ¡Menor costo, menos tiempo de tratamiento, menos sufrimiento y mayores posibilidades de cura!
(DDW 2008 - #223 - Everson GT, Jacobson IM, Gordon SC, et al. Prove 1: results from a phase 2 study of telaprevir with peginterferon alfa-2a and ribavirin in treatment-naïve subjects with hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134:A-758) (DDW 2008 - #160 - Hezode C, Ferenci P, Dusheiko GM, et al. Prove2 study: Treatment of chronic hepatitis C with telaprevir (TVR) in combination with petinterferon alfa-2a with or without ribavirin, interim analysis results. Gastroenterology. 2008;134:A-755).
El BOCEPREVIR también es un Inhibidor de proteasis el cual fue pesquisado en pacientes no respondedores a un tratamiento previo con interferón pegilado y ribavirina, pacientes ésos considerados los de más difícil retratamiento. La respuesta sostenida fue variada, dependiendo del grupo y de la estrategia utilizada en las dosis y aplicaciones, llegando a 14% de respuestas sostenidas (cura) en el grupo que permaneció en tratamiento por más 36 semanas después de haber logrado un resultado de PCR negativo durante el tratamiento. La fase 3 de las investigaciones acaba de ser anunciada.
(DDW 2008 - #162 - Schiff E, Poordad FF, Jacobson IM, et al. Role of interferon response during re-treatment of null responders with boceprevir combination therapy: results of phase II trial. Gastroenterology. 2008;134:A-755).
El ALBINTERFERON ALFA 2-B es un nuevo tipo de interferón recombinante genéticamente ligado a una molécula de albúmina humana. Dos presentaciones sobre la dosis ideal y sobre mejoras de la calidad de vida durante la aplicación del nuevo interferón cuando comparado con el interferón pegilado fueron realizadas.
(DDW 2008 - S1939 - Neumann AU, Rozenberg L Bain VG et al. Viral kinetcs and pharmacodynamics of albinterferon alfa-2b in interferon treatment- naïve patients with genotype 1, chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134:A-788) e (DDW 2008 - S1936) - Pianko S, Yoshida EM, Zeuzem S, et al. Health-related quality of life (HRQOL) with albinterferon alfa-2b plus ribavirin in INF treatment-naive patients with genotype 1 chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134:A-787).
MI COMENTARIO
Podemos observar que el interferón pegilado y la ribavirina aún deberán reinar soberanos durante algunos años en el tratamiento de la hepatitis C ya que los primeros nuevos medicamentos que estarán llegando al mercado comercial deberán ser utilizados en combinación a ellos. El aumento de la respuesta terapéutica (mayor número de pacientes curados) y la disminución del tiempo de tratamiento (menos sufrimiento y menor costo), así, como mayores posibilidades para los no respondedores son excelentes noticias, las cuales confirman que la investigación está avanzando rápidamente, no tanto cuanto la ansiedad de los pacientes, pero siempre, la velocidad de la ciencia es un poco inferior a los deseos de quienes se encuentra enfermos. Es necesario ser prudente para no colocar en el mercado medicamentos que puedan causar más perjuicios que beneficios para los pacientes.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
