07/06/2006
Aspectos Psicológicos e Sociais do Tratamento para a Hepatite C
Liz Highleyman - Tradução de Carlos Varaldo
Praticamente todos os estudos sobre a hepatite C publicados na literatura médica abordam distintos aspectos da evolução natural, a progressão e o tratamento da enfermidade. Mas os fatores psicológicos e sociais também podem exercer um profundo efeito sobre as pessoas com hepatite C. Recentemente, alguns artigos em revistas especializadas exploraram estes aspectos.
OS PROBLEMAS DURANTE O TRATAMENTO SÃO COMUNS
A maioria dos pacientes com hepatite C experimenta algum tipo de dificuldade - física, mental ou social - quando realiza o tratamento com interferon. Na edição de abril de 2006 da revista European Journal of Gastroenterology and Hepatology, uma equipe dirigida pela Dra. Susan Zickmund, pesquisadora da Universidade do Pittsburg e do Centro Médico para Veteranos, entrevistou a 65 portadores de hepatite C. Como normalmente acontece com a população de pacientes com hepatite C que procuram tratamento, a idade media foi de 46 anos e aproximadamente 62% eram homens. Neste grupo, 80% descreveram diversos problemas classificados de moderados a graves como conseqüência do tratamento. A maior parte deles foram físicos - 74% afirmaram sentir fadiga e 32% sintomas similares aos da gripe - mas mais de uma terceira parte (38%) sofreu depressão.
Além disso, perto de um terço afirmou ter deixado seu trabalho ou ter reduzido seu horário de trabalho devido aos efeitos adversos. Uma quinta parte assegurou que ditos efeitos adversos contribuíram a deteriorar suas relações com amigos e familiares, e 22% afirmou que os ajustes no estilo de vida derivados do tratamento (como não beber álcool ou ter que descansar mais freqüentemente) provocaram "fricções" com suas amizades. "Para fomentar um grau adequado de cumprimento terapêutico", concluíram os investigadores, "os médicos deveriam procurar informação sobre esses efeitos indiretos do tratamento durante o tempo em que os pacientes se estão tratando".
Na edição de março de 2006 da revista Journal of Hepatology, Amy Dão, do Hospital Inova Fairfax na Virginia, e colaboradores analisaram a depressão, a anemia e a qualidade de vida segundo o estado de saúde (CVSES) de 271 pessoas com hepatite C que recebiam interferon peguilado (Peg-Intron) mais ribavirina. De forma similar ao estudo do Zickmund, a média de idade foi de 47 anos e 69% eram homens; quase três quartas partes dos participantes eram brancos.
Como se esperava, os pesquisadores observaram que tanto a anemia como a depressão reduz a CVSES. Os sintomas da depressão tenderam a aumentar na metade do período de tratamento. Os pacientes com cirrose, os obesos, e as mulheres foram os que mais sofreram uma deterioração de sua qualidade de vida; entretanto, a idade, a raça ou etnia, a concentração das transaminases e a carga viral não se associaram a diferenças na CVSES. Embora a CVSES descendesse durante o tratamento, sempre voltou para nível prévio ao tratamento - e inclusive o superou - nas primeiras 24 semanas posteriores à conclusão da terapia.
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS GRAVES
Embora todos os pacientes que tomam interferon podem ver reduzida sua qualidade de vida, o risco é mais alto em alguns grupos, entre eles os consumidores de drogas e as pessoas com doenças mentais preexistentes. Devido às reações adversas sobre a saúde mental que provoca o interferon - em especial a depressão - os pesquisadores sempre desaconselharam o tratamento aos pacientes com transtornos psiquiátricos graves preexistentes, e se descartou a este tipo de pacientes em quase todos os estudos clínicos sobre medicamentos para o tratamento da hepatite C. Não obstante, do mesmo modo que os estudos demonstraram que os consumidores de drogas intravenosas podem obter umas boas taxas de adesão e resposta terapêutica. Os pesquisadores também estão observando que o tratamento contra a hepatite C pode resultar eficaz em pessoas com doenças mentais preexistentes.
No número de abril de 2006 da revista Psychosomatics, a Dra. Lisa Mistler, da Escola Universitária do Dartmouth, e colegas apresentaram uma análise exaustiva da bibliografia existente sobre o tratamento da hepatite C em pessoas com depressão e doenças mentais graves. Embora quase todos os estudos sugiram que os sintomas da depressão leve ou moderada afetam entre 20% e 40% dos pacientes tratados com interferon, menos de 10% chegam a mostrar um quadro de depressão profunda a conseqüência do interferon. Os estudos realizados até o momento oferecem dados contraditórios sobre se a depressão causada pelo interferon é mais comum em pessoas com antecedentes de doenças psiquiátricas.
Embora as mudanças no nível de energia (fadiga) são observadas nos primeiros dias do tratamento, as mudanças no estado anímico e a função cognitiva "tendem a aparecer semanas ou meses depois de iniciar o tratamento". Vários estudos demonstraram que os antidepressivos são eficazes para prevenir ou diminuir a depressão durante o tratamento com interferon, tanto nos sujeitos com antecedentes de transtornos mentais como nos que não os tiveram nunca.
Por exemplo, na edição de junho de 2005 da revista Journal of Hepatology, Martin Schaefer e colaboradores afirmaram que os pacientes com doenças psiquiátricas preexistentes que começaram a tomar antidepressivos com um inibidor seletivo da captação de serotonina (ISRS) como Citalopram ou Celexa antes de iniciar o tratamento da hepatite C sofreram depressão profunda em uma proporção significativamente mais baixa durante os primeiros seis meses do tratamento com interferon que quem não recebeu este tipo de antidepressivo (14% contra 64%, respectivamente). Uma quantidade menor de pacientes (entre 2% e 16% segundo os estudos) declarou ter sofrido ansiedade ou um aumento da mesma durante o tratamento com interferon.
Os estudos sugerem que a maior parte desses pacientes é capaz de finalizar o tratamento. Mistler e colaboradores concluíram que a ansiedade provocada pelo interferon "parece ser leve e pouco freqüente". Outros transtornos psiquiátricos (como os episódios maníacos e a psicose) são estranhos entre os pacientes que tomam interferon, e existem poucos dados sobre se os problemas que surgem durante o tratamento da hepatite C são mais freqüentes ou mais graves entre os pacientes com doenças preexistentes. O que está claro é que esses problemas desaparecem quando se deixa de tomar interferon. Os pacientes com doenças mentais graves "podem receber tratamento contra a hepatite C de forma inócua e eficaz", concluíram os autores e, se resulta indicado, deve oferecer-se o interferon em função do grau de progressão de sua doença hepática. "Os efeitos adversos de tipo neuropsiquiátrico são, em alguns casos, previsíveis, e em quase todos os casos, amigáveis", prosseguiram. "As reações adversas graves deste tipo que provoca o interferon são pouco freqüentes e reversíveis".
O CONTROLE DO TRATAMENTO É A CHAVE
Nos tempos em que a monoterapia de interferon convencional oferecia uma probabilidade de curar a hepatite C de tão solo 10% dos tratados, muitos pacientes e médicos pensavam que não merecia a pena arriscar-se às conseqüências do tratamento tendo em conta a deterioração da qualidade de vida que causava a medicação. Mas com a melhora dos tratamentos atuais, a relação risco/beneficio mudou totalmente.
As taxas de resposta sustentada podem chegar aos 70%-80% entre os portadores dos genótipos 2 ou 3, e aos 50-60% entre os portadores do genótipo 1. Assim, é mais importante que nunca encontrar soluções para que os pacientes iniciem e cumpram o tratamento, e cada vez está menos se justifica excluir automaticamente a algum grupo (embora o tratamento possa não ser adequado para determinados sujeitos desses grupos).
Em sua análise, Mistler e colaboradores concluíram que os pacientes com hepatite C e transtornos mentais graves podem obter "uma boa adesão terapêutica, uma taxa de abandono baixa, e uma tolerabilidade adequada ante os efeitos adversos" sempre que lhes ofereça "uma abordagem firme de seus problemas psiquiátricos, um controle estreito do tratamento e ajustes na medicação contra os transtornos mentais para superar os efeitos colaterais de tipo psiquiátrico".
Mas também se deve controlar de perto aos pacientes sem antecedentes de transtornos mentais ou com problemas psiquiátricos leves, dado que alguns estudos sugerem que a depressão provocada pelo interferon é freqüente nos sujeitos sem ditos antecedentes. Uma das ironias da hepatite C é que às vezes é necessário sentir-se pior para estar melhor depois. Se a depressão, a fadiga ou outros efeitos secundários do tratamento interferem em seu trabalho, suas relações, sua capacidade para cuidar dos filhos ou outros aspectos de sua vida cotidiana, consulte seu médico.
Em muitos casos, existem medicamentos complementares (como os antidepressivos, ou a eritropoetina para a anemia) que lhe permitirão continuar com o tratamento da hepatite C. Muitas vezes, o apoio dos familiares e amigos é a melhor medicina. Muitas pessoas com hepatite C comprovam que os grupos de apoio podem ser uma tabua de salvação antes, durante e inclusive depois do tratamento.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
ONG - Registro n°. 176.655 - RCPJ-RJ - Rio de Janeiro - Brasil
Tel. 55.21 - 9973.6832 - Fax. 55.21 - 2549.8809
e-mail: hepato@hepato.com Internet: www.hepato.com
07/06/2006
Aspectos Psicológicos y Sociales del Tratamiento para la Hepatitis C
Liz Highleyman
Casi todos los estudios sobre la hepatitis C publicados en la literatura médica abordan distintos aspectos de la evolución natural, la progresión y el tratamiento de la enfermedad. Pero los factores psicológicos y sociales también pueden ejercer un profundo efecto sobre las personas con hepatitis C. Recientemente, algunos artículos en revistas especializadas han explorados estos aspectos.
LOS PROBLEMAS DURANTE EL TRATAMIENTO SON COMUNES
La mayoría de los pacientes con hepatitis C experimentan algún tipo de dificultad - física, mental o social - cuando sigue un tratamiento con interferón. En la edición de abril de 2006 de la revista European Journal of Gastroenterology and Hepatology, un equipo dirigido por la Dra. Susan Zickmund, investigadora de la Universidad de Pittsburg y del Centro Médico para Veteranos, entrevistó a 65 portadores del VHC. Como suele suceder con la población de pacientes con hepatitis C que buscan tratamiento, el promedio de edad fue de 46 años y aproximadamente el 62% eran varones. En este grupo, el 80% describió problemas de moderados a graves surgidos a consecuencia del tratamiento. La mayor parte fueron físicos - el 74% afirmaron sentir fatiga y el 32% síntomas similares a los de la gripe - pero más de una tercera parte (38%) sufrió depresiones.
Además, cerca de un tercio afirmó haber dejado su trabajo o haber reducido su horario laboral debido a los efectos secundarios. Una quinta parte aseguró que dichos efectos secundarios contribuyeron a deteriorar sus relaciones con amigos y familiares, y el 22% afirmó que los ajustes en el estilo de vida derivados del tratamiento (como no beber alcohol o tener que descansar más a menudo) provocaron "fricciones" con sus amistades. "Para fomentar un grado adecuado de cumplimiento terapéutico", concluyeron los investigadores, "los médicos deberían buscar información sobre esos efectos indirectos del tratamiento durante el tiempo en que los pacientes se están tratando".
En la edición de marzo de 2006 de la revista Journal of Hepatology, Amy Dan, del Hospital Inova Fairfax en Virginia, y colaboradores analizaron la depresión, la anemia y la calidad de vida según el estado de salud (CVSES) de 271 personas con hepatitis C crónica que recibían interferón pegilado (Peg-Intron) más ribavirina. De forma similar al estudio de Zickmund, el promedio de edad fue de 47 años y el 69% eran varones; casi tres cuartas partes de los participantes eran blancos.
Como se esperaba, los investigadores observaron que tanto la anemia como la depresión reducen la CVSES. Los síntomas de la depresión tendieron a aumentar hacia la mitad del ciclo de tratamiento. Los pacientes con cirrosis, los obesos, y las mujeres fueron los que más sufrieron un deterioro de su calidad de vida; sin embargo, la edad, la raza o etnia, la concentración de ALAT y la carga viral del VHC no se asociaron a diferencias en la CVSES. Aunque la CVSES descendió durante el tratamiento, siempre volvió al nivel previo al tratamiento - e incluso lo superó - en las primeras 24 semanas posteriores a la conclusión de la terapia.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS GRAVES
Aunque todos los pacientes que toman interferón pueden ver reducida su calidad de vida, el riesgo es más alto en algunos grupos, entre ellos los consumidores de drogas y las personas con enfermedades mentales preexistentes. Debido a las reacciones adversas sobre la salud mental que provoca el interferón - en especial la depresión - los expertos siempre han desaconsejado el tratamiento a los pacientes con trastornos psiquiátricos graves preexistentes, y se ha descartado a este tipo de pacientes en casi todos los estudios clínicos sobre medicamentos para el VHC. No obstante, del mismo modo que los estudios han demostrado que los consumidores de drogas intravenosas pueden lograr unas buenas tasas de cumplimiento y respuesta terapéutica. Los investigadores también están observando que el tratamiento contra la hepatitis C puede resultar eficaz en personas con enfermedades mentales preexistentes.
En el número de abril de 2006 de la revista Psychosomatics, la Dra. Lisa Mistler, de la Escuela Universitaria de Dartmouth, y colegas presentaron un análisis exhaustivo de la bibliografía existente sobre el tratamiento de la hepatitis C en personas con depresión y enfermedades mentales graves. Aunque casi todos los estudios sugieren que los síntomas de la depresión leve o moderada afectan al 20%-40% de los pacientes tratados con interferón, menos del 10% llegan a mostrar un cuadro de depresión profunda a consecuencia del interferón. Los estudios realizados hasta la fecha ofrecen datos contradictorios sobre si la depresión causada por el interferón es más común en personas con antecedentes de enfermedades psiquiátricas.
Aunque los cambios en el nivel de energía (fatiga) son moneda corriente en los primeros días del tratamiento, los cambios en el estado anímico y la función cognitiva "tienden a aparecer semanas o meses después" de iniciar el tratamiento. Varios estudios han demostrado que los antidepresivos son eficaces para prevenir o mitigar la depresión durante la terapia con interferón, tanto en los sujetos con antecedentes de trastornos mentales como en los que no los han tenido nunca.
Por ejemplo, en la edición de junio de 2005 de la revista Journal of Hepatology, Martin Schaefer y colaboradores afirmaron que los pacientes con enfermedades psiquiátricas preexistentes que empezaron a tomar antidepresivos con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) como citalopram o Celexa antes de iniciar el tratamiento contra el HCV sufrieron depresión profunda en una proporción significativamente más baja durante los primeros seis meses del tratamiento con interferón que quienes no recibieron este tipo de antidepresivo (el 14% frente al 64%, respectivamente). Una cantidad más pequeña de pacientes (entre el 2%-16% según los estudios) declararon haber sufrido ansiedad o una agudización de la misma durante el tratamiento con interferón.
Los estudios sugieren que la mayor parte de esos pacientes son capaces de finalizar el tratamiento. Mistler y colaboradores concluyeron que la ansiedad provocada por el interferón "parece ser leve y poco frecuente". Los demás trastornos psiquiátricos (como los episodios maníacos y la psicosis) son raros entre los pacientes que toman interferón, y existen pocos datos sobre si los problemas que surgen durante el tratamiento para el HCV son más frecuentes o más graves entre los pacientes con enfermedades preexistentes. Lo que está claro es que esos problemas suelen remitir cuando se deja de tomar interferón. Los pacientes con enfermedades mentales graves "pueden recibir tratamiento contra la hepatitis C de forma inocua y eficaz", concluyeron los autores y, si resulta indicado, debe ofrecérseles interferón basándose en el grado de progresión de su enfermedad hepática. "[L]os efectos secundarios de tipo neuropsiquiátrico son, en algunos casos, prevenibles, y en casi todos los casos, tratables", prosiguieron. "Las reacciones adversas graves de este tipo que provoca [el interferón] son poco frecuentes y reversibles".
EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ES LA CLAVE
En los tiempos en que la monoterapia de interferón convencional ofrecía una probabilidad de curar la hepatitis C de tan solo el 10%, muchos pacientes y médicos pensaban que no merecía la pena arriesgarse a las consecuencias del tratamiento teniendo en cuenta el deterioro de la calidad de vida que causaba la medicación. Pero con la mejora de las terapias actuales, la relación riesgo/beneficio ha cambiado totalmente.
Las tasas de respuesta sostenida pueden llegar al 70%-80% entre los portadores de los genotipos 2 ó 3, y al 50-60% entre los portadores del genotipo 1. Así, es más importante que nunca encontrar soluciones para que los pacientes inicien y cumplan el tratamiento, y cada vez está menos justificado excluir automáticamente a ningún grupo (aunque el tratamiento pueda no ser adecuado para determinados sujetos de esos grupos).
En su análisis, Mistler y colaboradores concluyeron que los pacientes con hepatitis C y trastornos mentales graves pueden lograr "un buen cumplimiento terapéutico, una tasa de abandono baja, y una tolerabilidad adecuada ante los efectos secundarios" siempre que se les ofrezca "un abordaje firme de sus problemas psiquiátricos, un control estrecho del tratamiento y ajustes en la medicación contra los trastornos mentales para superar los efectos secundarios de tipo psiquiátrico".
Pero también se debe controlar de cerca a los pacientes sin antecedentes de trastornos mentales o con problemas psiquiátricos leves, dado que algunos estudios sugieren que la depresión provocada por el interferón es igual de frecuente en los sujetos sin dichos antecedentes. Una de las ironías de la hepatitis C es que a veces es necesario sentirse peor para estar mejor después. Si la depresión, la fatiga u otros efectos secundarios del tratamiento interfieren en su trabajo, sus relaciones, su capacidad para cuidar a los hijos u otros aspectos de su vida cotidiana, consulte con el médico.
En muchos casos, existen medicamentos complementarios (como los antidepresivos, o la EPO para la anemia) que le permitirán seguir con el tratamiento del HCV. En ocasiones, el apoyo de los familiares y amigos es la mejor medicina. Muchas personas HCV positivas comprueban que los grupos de ayuda mutua pueden ser una cuerda de salvamento antes, durante e incluso después del tratamiento.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo