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GRUPO OTIMISMO DE APOIO A PORTADORES DE HEPATITE C
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09/01/2006
Transplantes de fígado - Panorama para 2006
O início de 2006 certamente trará muitas notícias relacionadas aos transplantes de fígado. Algumas serão boas, como novas técnicas que permitem aumentar o número de receptores, outras ruins como as estatísticas sobre o número de transplantes realizados em 2005 e, outras ainda, preocupantes como a mudança no critério de alocação de fígados.
A notícia ruim é que a oferta de fígados para transplante é pequena e escassa. Atualmente, aproximadamente 6.500 pacientes aguardam um transplante de fígado no Brasil e o número de transplantes realizados a cada ano somente atende 15% desta lista. Esta discrepância entre oferta e demanda é trágica e 50% dos pacientes em lista de espera morre na espera pela doação.
As estatísticas ainda não estão disponíveis, mas pode-se estimar que aproximadamente 1.000 transplantes de fígado tenham sido realizados em 2005. Segundo dados da ABTO, no primeiro semestre os transplantes com doador cadáver foram 11,5% inferiores ao mesmo período de 2004. Já nos transplantes intervivos foi registrado um incremento de 10%. No total, foram realizados em todo Brasil 445 transplantes no primeiro semestre contra 481 em 2004.
Entre as boas notícias observamos que as taxas de sobrevivência pós-transplante aumentam continuamente e hoje, de 85% a 90% dos pacientes sobrevivem ao primeiro ano do transplante. Após cinco anos, de 75% a 80% dos transplantados continuam vivos, com vida normal.
Outra boa notícia é que, dada a escassez de fígados para transplantes, novos métodos estão sendo empregados. Estes abrangem a doação intervivos, a divisão dos fígados de doador cadáver quando um fígado é utilizado em dois pacientes e até transplantes "dominó", quando um paciente recebe um fígado novo e o fígado retirado deste paciente é colocado em um paciente de maior gravidade.
O fígado é o único órgão do corpo que pode se regenerar rapidamente. É este fato que possibilita o emprego destas técnicas que possibilitam beneficiar um maior número de pacientes. Quando um fígado de doador cadáver é dividido, em geral o lóbulo direito (maior) é transplantado num paciente adulto e o lóbulo esquerdo (menor) numa criança. Dependendo do tamanho do doador, até dois adultos podem ser beneficiados. No caso de um transplante intervivos em que uma pessoa viva doa parte de seu fígado, a recuperação total do doador se dá em poucas semanas, com pequeno risco de complicações para o doador. As doações intervivos já representam 10% dos transplantes no Brasil.
Um estudo publicado no Journal of Hepatology deste mês de janeiro mostra os resultados obtidos na França em transplantes onde os fígados de doador cadáver foram divididos, os transplantes com doadores intervivos e os transplantes "dominó". Os índices de rejeição em todas as situações foram similares, tanto no pós-operatório recente quanto a médio prazo. Contudo, a rejeição na fase aguda logo após o transplante foi maior no grupo em que o fígado foi dividido, apresentando maior incidência de complicações biliares (40% nos transplantes com fígados divididos, 26% no caso de intervivos e de 8% na doação cadáver utilizando o fígado completo). O que provavelmente ocorre é que os tubos que conduzem a bílis são mais danificados na divisão do fígado, o que explicaria a maior incidência de complicações. A sobrevivência pós-transplante é semelhante em qualquer das três opções de cirurgia e, com certeza, a adoção das novas técnicas poderá beneficiar um maior número de pacientes.
A notícia preocupante de 2006 é que nos próximos meses a ordem da lista de espera por um doador cadáver deverá mudar, deixando de ser cronológica por data de inscrição, passando a adotar o critério de gravidade. A prioridade deverá passar aos pacientes com estimativa de sobrevida inferior conforme o índice MELD. Este índice estima a sobrevida do paciente com base em um cálculo que inclui os resultados de três exames de sangue: a bilirrubina, a creatinina e o tempo de protombina.
O método foi adotado nos Estados Unidos em 2002. A mudança de critério foi tranqüila, pois a (relação entre o tamanho da fila e o número de transplantes)espera média era inferior a 18 meses (no Brasil ela é de 60 meses) e, qualquer que fosse o método de alocação, todos os pacientes teriam oportunidade do transplante. A oferta de fígados faz com que exista um índice de mortalidade na lista pequeno, de aproximadamente 10%.
Atualmente questiona-se o sistema de alocação pelo MELD que tende a priorizar pacientes com causas específicas de doenças, especialmente pacientes que desenvolveram câncer no fígado, e não considera outros fatores que poderiam determinar maior prioridade para outros pacientes. Estudos na forma de calcular o MELD estão em andamento.
Se a adoção do MELD no Brasil será positiva ou negativa, somente o tempo poderá julgar. Podemos afirmar sua adoção beneficiará os pacientes mais graves, com menor expectativa de vida. Porém, como a aplicação do novo critério não aumenta o número de captações, continuaremos tendo o mesmo número de transplantes por ano e, conseqüentemente, o mesmo número de mortes na fila. Sem aumentar a captação não podemos esperar milagres e, passados 12 meses, a situação ficará igual à atual ou até mais complicada, pois o número de pacientes que terão evoluído para um quadro grave será maior. Para reduzir o vergonhoso tempo de espera atual de cinco anos, a única solução efetiva é aumentar a captação. Mudanças no critério de alocação de órgãos são necessárias, mas este não é o caminho para uma solução efetiva.
Alguns indivíduos infectados com as hepatites B ou C infelizmente progridem para cirroses e para o câncer no fígado, chegando a um ponto onde a falência do órgão é total. Neste ponto da doença o transplante de fígado passa a ser a única opção para evitar a morte. Se estes indivíduos tivessem sido alertados para a realização de testes para diagnosticar as doenças ou se a doença houvesse sido detectada em uma fase mais precoce, com certeza estas pessoas não estariam inscritas numa fila de espera que muito bem poderíamos chamar de a fila da morte.
A omissão das autoridades responsáveis pela saúde em relação as hepatites B e C no Brasil, onde seis milhões de indivíduos estão infectados nas formas crônicas e avançando para a perda do fígado é simplesmente criminosa. Campanhas de informação e principalmente, a disponibilização de testes de detecção em toda a rede pública evitariam esta tragédia. Se nada for feito imediatamente, podemos esperar que mais de um milhão de brasileiros desenvolverão cirroses ou câncer no fígado nos próximos 15 anos.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA A PORTADORES DE HEPATITIS C
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09/01/2006
Trasplantes de hígado - Panorama para 2006
El inicio de 2006 seguramente tendrá muchas noticias relacionadas a los trasplantes de hígado. Algunas serán buenas, como las nuevas técnicas que permiten aumentar el número de receptores, otras malas como las estadísticas sobre el número de trasplantes realizados en 2005 (en Brasil) y, otras todavía, preocupantes como es la mudanza en el criterio de distribución de hígados.
La mala noticia es que la oferta de hígados para trasplante es pequeña y escasa. Actualmente, aproximadamente 6.500 pacientes aguardan un trasplante de hígado en Brasil y el número de trasplantes realizados a cada año solamente atiende 15% de esta lista. Esta discrepancia entre oferta y demanda es trágica y 50% de los pacientes en lista de espera muere en la espera por la donación.
Las estadísticas aún no están disponibles, pero se puede estimar que aproximadamente 1.000 trasplantes de hígado hayan sido realizados en 2005. Segundo dados de la ABTO, en el primer semestre los trasplantes con donador cadáver fueron 11,5% inferiores al mismo período de 2004. Ya en los trasplantes intervivos fue registrado un incremento del 10%. En total, fueron realizados en todo Brasil 445 trasplantes en el primer semestre contra 481 en 2004.
Entre las buenas noticias observamos que las tasas de supervivencia pos-trasplante aumentan continuamente y hoy, del 85% a 90% de los pacientes sobreviven al primer año del trasplante. Después de cinco años, del 75% a 80% de los trasplantados continúan vivos, con vida normal.
Otra buena noticia es que, dada la escasez de hígados para trasplantes, nuevos métodos están siendo empleados. Éstos abarcan la donación intervivos, la división de los hígados de donador cadáver cuando un hígado es utilizado en dos pacientes y hasta trasplantes "dominó", cuando un paciente recibe un hígado nuevo y el hígado retirado de este paciente es colocado en un paciente de mayor gravedad.
El hígado es el único órgano del cuerpo que puede se regenerar rápidamente. Es este hecho que posibilita el empleo de estas técnicas que posibilitan beneficiar un mayor número de pacientes. Cuando un hígado de donador cadáver es dividido, en general el lóbulo derecho (mayor) es trasplantado en un paciente adulto y el lóbulo izquierdo (menor) en un niño. Dependiendo del tamaño del donador, hasta dos adultos pueden ser beneficiados. En el caso de un trasplante intervivos en el que una persona viva done parte de su hígado, la recuperación total del donador se da en pocas semanas, con pequeño riesgo de complicaciones para el donador. Las donaciones intervivos ya representan 10% de los trasplantes de hígado en Brasil.
Un estudio publicado en el Journal of Hepatology de este mes de enero muestra los resultados logrados en Francia en trasplantes donde los hígados de donador cadáver fueron divididos, los trasplantes con donadores intervivos y los trasplantes "dominó". Los índices de rechazo en todas las situaciones fueron similares, tanto en el post-operatorio reciente como también a medio plazo. Sin embargo, el rechazo en la fase aguda luego después del trasplante fue mayor en el grupo en el que el hígado fue dividido, presentando mayor incidencia de complicaciones biliares (40% en los trasplantes con hígados divididos, 26% en el caso de intervivos y del 8% en la donación cadáver utilizando el hígado completo). Lo que probablemente ocurre es que los canales que conducen la bilis son más damnificados en la división del hígado, lo que explicaría la mayor incidencia de complicaciones. La supervivencia post-trasplante es semejante en cualquiera de las tres opciones de cirugía y, con certeza, la adopción de las nuevas técnicas podrá beneficiar un mayor número de pacientes.
La noticia preocupante de 2006 es que en los próximos meses la lista de espera por un donador cadáver será alterada, dejando de ser cronológica por fecha de inscripción y pasando a adoptar el criterio de gravedad. La prioridad deberá pasar a los pacientes con estimativa de sobrevivencia inferior conforme el índice MELD. Este índice estima la sobrevivencia del paciente con base en un cálculo que incluye los resultados de tres pruebas de sangre: la bilirrubina, la creatinina y el tiempo de protombina.
El método fue adoptado en Estados Unidos en 2002. El cambio de criterio fue tranquilo, pues la (relación entre el tamaño de la fila y el número de trasplantes) espera media era inferior a 18 meses (en Brasil ella es de 60 meses) y, cualquiera que fuese el método de distribución, todos los pacientes tendrían oportunidad del trasplante. La oferta de hígados hace con que en los Estados Unidos exista un índice de mortalidad en la lista pequeño, de aproximadamente 10%.
Actualmente se cuestiona el sistema de distribución por el MELD que tiende a priorizar pacientes con causas específicas de enfermedades, especialmente pacientes que desarrollaron cáncer en el hígado, y no considera otros factores que podrían determinar mayor prioridad para otros pacientes. Estudios en la forma de calcular el MELD están siendo realizados.
Si la adopción del MELD en Brasil será positiva o negativa, solamente el tiempo podrá juzgar. Podemos afirmar que su adopción beneficiará los pacientes más graves, con menor expectativa de vida. Sin embargo, como la aplicación del nuevo criterio no aumenta el número de captaciones, continuaremos teniendo el mismo número de trasplantes por año y, consecuentemente, el mismo número de muertes en la fila. Sin aumentar la captación no podemos esperar milagros y, pasados 12 meses, la situación quedará igual a la actual o hasta más complicada, pues el número de pacientes que habrán evolucionado para un cuadro grave será mayor. Para reducir el vergonzoso tiempo de espera actual de cinco años, la única solución efectiva es aumentar la captación. Mudanzas en el criterio de distribución de órganos son necesarias, pero éste no es el camino para una solución efectiva.
Algunos individuos infectados con las hepatitis B o C lamentablemente progresan para cirrosis y para el cáncer en el hígado, llegando a un punto donde la falencia del órgano es total. En este punto de la enfermedad el trasplante de hígado pasa a ser la única opción para evitar la muerte. Si estos individuos hubiesen sido alertados para la realización de pruebas para diagnosticar las enfermedades o si la enfermedad hubiese sido detectada en una fase más precoz, con certeza estas personas no estarían en una fila de espera que muy bien podríamos llamar de la fila de la muerte.
La omisión de las autoridades responsables por la salud con relación las hepatitis B y C en Brasil, donde seis millones de individuos están infectados en las formas crónicas y avanzando para la pérdida del hígado es simplemente criminosa. Campañas de información y principalmente, disponer pruebas de detección en todo el servicio público de salud evitarían esta tragedia. Si no se realizan acciones inmediatamente, podemos esperar que más de un millón de brasileños desarrollaran cirrosis o cáncer en el hígado en los próximos 15 años.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo