IMPACTO FINANCEIRO DO PLANO NACIONAL DE PREVENÇÃO E CONTROLE DAS HEPATITES VIRAIS

Comentários e observações em vermelho, dentro do próprio texto<= /o:p>

= ;

Os comentários (em vermelho) ao presente documento= (mantido o texto original na cor preta), realizados p= elo Grupo Otimismo de Apoio a Portadores de Hepatites no Rio de Janeiro com o a= poio do Grupo Hércules de Santa Catarina, consistem num estudo matemático e na análise realista dos elementos apresentados na Memória Cálculo fornecida pelo Plano Nacional de Hepatites Vi= rais (PNHV) a representantes de ONGs de todo o território nacional, convidados no dia 11 de abril de 2006 a comparecer em Brasília para apresentação e discussão do Plano de Hepatites a ser implantado pelo MS= no período 2006/20072008.

Naquela data, não satisfeitos = com os números fornecidos (estatísticos, financeiros, projeç&= otilde;es, cruzamento dos dados, serviços e profissionais ativos) alguns dos presentes solicitaram esclarecimento à Dra. Gerusa Figueiredo (Coord= enadora do PNHV). Devido ao fato da mesma e de sua Assistente Dra. Fernanda, n&atil= de;o saberem explicar sua origem, em resposta aos presentes o Dr. Jarbas Barbosa (Secretário de Vigilância em Saúde) comprometeu-se a exigir, daquela equipe, envio da Memória de Cálculo empregada= , no prazo de 24 (vinte e quatro horas) às ONGs.

Quatorze dias após, recebemos o e-mail com arquivos ainda mais confusos que os ali apresentados.=

Portanto, diante da inviabilidade de implantação do referido Plano, percebida anterior aquele encontro, agravada e condenado definitivamente, após o recebimento do e-mail em questão, apresentamos nossos comentários e observa&= ccedil;ões sobre o “IMPACTO FINANCEIRO ESTRUTURAL DO PLANO NACIONAL DE PREVENÇÃO E CONTROLE DAS HEPATITES VIRAIS”

“IMPACTO FINANCEIRO ESTRUTURA= L DO PLANO NACIONAL DE PREVENÇÃO E CONTROLE DAS HEPATITES VIRAIS&#= 8221;

O atendimento no SUS de pessoas consideradas sob risco de ter adquirido hepatites virais implica em um impacto financeiro principalmente para as hepatites B e C. Os cálculos descritos a segu= ir são referentes a estas demandas para um período de 3 anos.

HEPATITE B (HBV)=

Introdução<= /p>

Para o cálculo do impacto financeiro frente à demanda referente ao atendimento de casos suspeitos para hepatite B, foi utilizada estimativa de prevalência deste agravo sobre a população brasileira e, posteriormente, o quantitativo esperado de exames diagnósticos e medicamentos.

Visando verificar a capacidade instalada do SUS para a realização de triagem sorológica foi utilizado o parâmetro da Programação Pactuada Integrada de Vigil&ac= irc;ncia em Saúde – PPI-VS do Programa Nacional de DST/aids (realização de pelo menos 17 testes de HIV em cada 10.000 pessoas), em vista deste programa já estar em um processo avançado de descentralização deste procedimento. Somando-se os exames de HIV realizados em todo o país no ano de 2005 respondendo a este parâmetro, tem-se cerca de 3.500.000 testes.<= /o:p>

Base do cálculo baseado em estimativas de prevalência, procedimentos e história natural do HBV.

Com esta mesma capacidade instalada, o PNHV pretende tratar no período de 3 anos cerca de 18.000 portadores de hepatite B.

No plano apresentado no dia 11 de abril figuravam 10.000 tratamentos, com este mesmo orçamento. Surpreendidos com os novos números apresentados pelo surgimento de mais 8.000 tratamentos, n&at= ilde;o entendemos de onde originou-se tal resultado, visto que o Plano apresentado teria como base cálculos anteriores, que “poderiam ser enviados em 24 horas”. O cálculo original estava e= rrado?

Também não esta explica= do se já foi pactuado com o CONASS (ausência sentida pelas ONGs) e c= om os diretores dos hospitais referenciados quanto a um aumento de 600% na capacidade de atendimento ser suportado já no ano de 2006.   Em 2005, conforme consta no = plano original do PNHV foram tratados 1.030 pacientes e agora se pretende aumenta= r, já em 2006, para seis mil por ano.&= nbsp;

Considerando os pacientes que ingress= am ao tratamento com Adefovir, Entecavir e Lamivudine, na quantidade de 3.322 a c= ada ano, os quais permanecem por anos no tratamento, podemos calcular que em 20= 07 serão 9.332 pacientes em tratamento (aumento superior aos 900%) e em 2008 já serão 12.654 pacientes em tratamento nas unidades hospitalares.   Dev= eremos ter uma base de atendimento 12 vezes superior a atual!

A “Base do cálculo baseado em estimativ= as de prevalência, procedimentos e história natural do HBV= 221; utilizada pelo PNHV, não está fundamentada em dados próximos do real. Inclusive, o inquérito iniciado (devido a constatação da total inconsistência em qualquer esti= mativa de prevalência até 2004 (por não existirem registros regulares de notificações dos casos existentes) foi suspenso em 2005. Exis= te outro agravante. A hepatite B tem uma prevalência regional muito diferente da prevalência da AIDS.&nb= sp; Não se pode considerar a mesma estratégia na população a ser testada. O maior número de infectado= s se encontra na Região Amazônica, assim, destinar somente 6,4% dos testes para esta região não parece ser uma estratégia adequada. 226.306 testes em t= oda a Região Amazônica é um número muito pequeno numa região, praticamente endêmica em relação a hepat= ite B, onde a incidência segundo o estudo de Focaccia, chega a 60% da população.

Um dos parâmetros empregados pa= ra detecção é fundamentado no perfil Anti-HBc reagente e HBsAg não reagente, para separar o total de indivíduos imunes (anti= -HBc e anti-HBs reagentes). A AIDs já provou, historicamente, que o perfil dos contaminados &eacu= te; mutante. Portanto da mesma forma, campanhas de detecção limit= adas a tais parâmetros para as hepatites, não poderão ser consideradas consistentes.

A estimativa de indivíduos com contato prévio, ou seja, que tenha Anti-HBc reagente na região da Amazônia Legal (estad= os da região Norte) é de 60% e mais e para os demais estados de = 6% ou mais. Estas porcentagens estão de acordo com a categorização utilizada pela OMS para classificar os países em alta, média e baixa endemicidade, quais sejam, mais= de 60% de contato prévio e mais de 7% de portadores crônicos para= a primeira categoria, entre 20 a 60% de contato prévio e entre 2 a 7% = de portadores para a segunda, e menos de 20% de contato prévio e de 2% = de portadores crônicos para a terceira.

Para este cálculo utilizou-se o as porcentagens de 60% de contato prévio para a região norte e de 6% para o restante, baseado nos estudos de = base populacional realizados mais recentemente (Focaccia, 1998; Viana, S. 200= 3); Fonseca, J.C., 2002).

=

Dos 3.500.000 exames de HIV realizados em 2005, a região Norte respondeu por 226.306 e o restante do país de 3.273.694 (anexo Ia= e Ib).

Utilizando-se as prevalências de contato prévio com vírus da hepatite B (VHB) para as regiões norte e demais cita= das anteriormente, chega-se aos quantitativos de 135.784 e 196.422 pessoas, que= se testadas poderão mostrar padrão deste contato para as respect= ivas regiões.

S= eguiu-se também o algoritmo que reflete a história natural da hepatite= B, onde para uma população adulta, em média, de 5 a 10% se cronificam e 90% a 95% eliminam o vírus, tendo sorologia indicando infecção passada. Optou-se por usar no cálculo aqui apresentado o índice de 10% de portadores crônicos e 90% de infecção passada, totalizando 33.221 portadores crônicos/ 13.578 na região norte e 19.642 no restante do país e 122.205 e 176.779 pessoas imunes em conseqüência de infecção passada (anexo Ic).

O anexo Ic ainda contém a estimativa do número e custos dos exames sorológicos e de biologia molecular, seguindo-se o algoritmo estabelecido pelo PNHV e de aco= rdo com a discussão feita com o Comitê Assessor do programa, em 20= 06.

O algoritmo de triagem sorológica para a hepatite B prevê a realização do HBsAg e anti-HBc devid= o a este par abarcar todas as possibilidades de status sorológicos possíveis, quais sejam portador crônico, infecção aguda e janela imunológica.

= ÞHBsAg =3D a ser realizado no total da população a ser testada, dentro da capacidade instalada de serviços

= ÞAnti-HBc =3D a ser realizado no total da população a ser testada, dentro da capacidade instalado de serviços

= ÞAnti-HBs =3D a ser realizado em todos os indivíduos com perfil Anti-HBc reagente e HBsAg não reagente, para separar o total de indivíduos imunes (anti-HBc e anti-HBs reagentes)

Anti-HBc IgM =3D a ser realizado em todos os po= rtadores do vírus; utilizou-se o dado de prevalência de infectados do anexo Ia e Ib (10%).

Este marcador é utilizado para diferenciação entre casos agudos e crônicos e realizado= em todos os portadores de HBsAg.

Trinta por cento dos casos crônicos, em média, apresentam replicação do vírus e para verificar esta situação é necessária a realização dos marcadores do sistema e, inicialmente o HBeAg em 100% dos HBsAg positivos. Considerando-se que, pela história natural da doença, em média 50% são HBeAg positivos e = 50% HBeAg negativos, nestes últimos será necessário comple= tar a investigação com anti-HBe. Em indivíduos HBeAg negat= ivos e anti-HBe positivos, cerca de 70% são portadores inativos e 30% tem replicação ativa. Para esta diferenciação se lança mão da biologia molecular.

O HBV DNA deve ser utilizado em situações onde há indicações de que este= ja havendo replicação viral, mesmo com HBeAg não reagente= e HBeAg reagente e suspeita de desenvolvimento de cepa mutante do vírus mediante pressão imunológica (pré-core) ou no curso de terapia anti-viral (YMDD). Nestas circunstâncias, o que vai diferenciar entre inatividade e replicação é o exame de biologia molecular, onde poderá ser detectado o DNA viral em alta circulação no soro nos replicantes ativos.

O custo do exame de biologia molecular foi de R$ 169,4, valor pago pela CGLAB pelo HBV DNA em licitação internacional pela OPAS.

Pacientes com HBeAg reagente tem indicação de biópsia hepática facultativa (discussão feita na última reunião do Comitê Técnico Assessor). Estima-se em 30% pacientes nesta situação e com biologia molecular indicando replicação viral. Estes devem realizar biópsia hepática e posterior exame anátomo patológico do tecido hepático, pois à semelhança da hepatite C, os candidat= os a tratamento são indivíduos com acometimento correspondente a g= rau moderado ou grave (A2 F2 ou mais na Classificação Brasileira = da SBP e/ou Metavir) totalizando cerca de 9.966. Os custos destes exames foram calculados com os valores praticados pela tabela SIA/SUS atualmente e os a serem atualizado, de R$ 120, 00 e de R$ 48,00 pelo primeiro e segundo exames respectivamente (anexo Id).

  &nb= sp;      O tratamento será realizado segundo o algoritmo abaixo, com interferon convencional, interferon peguilado, lamivudina, adefovir e entecavir para distintas situações.

Pacientes HBeAg positivos, categorizados como “Bom perfil”, mas qu= e se comportarem como não respondedores ao tratamento com interferon convencional deverão ser recategorizados como “Mau perfil̶= 1; (B) para consideração de retratamento, que poderá ser realizado de acordo com o fluxograma abaixo.

PARA MONO INFECTADOS HBeAg REAGENTES

<= span style=3D'font-family:Arial'>

PARA MONO INFECTADOS HBeAg NÃO REAGENTE<= o:p>

Não respon= dedor ao interferon

<= span style=3D'font-family:Arial'>

As dosagens e períodos são interferon peguilado (1 ampola/semana/48 semanas),

Lamivudina (1 comprimido/dia/1 ano) ou entecavi= r (1 comprimido/dia/1 ano) ou Adefovir dipivoxil (1 comprimido/dia/1ano). <= /o:p>

Pacientes HBeAg negativos, não responded= ores ao interferon peguilado, deverão ser recategorizados no braço= de “Mau perfil” (B) e seguir o algoritmo.

O número de pessoas a ser tratadas, porcentagens para cada esquema e custos estão apresentados no ane= xo Id.

  &nb= sp;      O anexo Ie ainda apresenta os custos de todos os procedimentos desde a triagem sorológica at&eacut= e; o tratamento, quando indicado, totalizando R$ 230.499.421,61 a serem divididos nos 3 anos de vigência deste Plano.

Novamente foi efetuado o mesmo erro ocorrido na exposição de 11 de abril.

O tratamento da hepatite B com os medicamentos Adefovir, Entecavir e Lamiduvine tem data para ser iniciado, m= as não tem data de finalização, sendo em geral um tratamento contin= uado, tal qual a AIDS.

= Neste ponto damos destaque a um erro = fatal que invalida por completo o orçamento apresentado e que denota pouco cuidado com o manejo dos dados do orçamento realizado, desconhecimen= to da patologia e/ou do tratamento, que não existe probidade administra= tiva ou total irresponsabilidade com a gestão da coisa pública.

Na planilha EAP E TRATAMENTO se encon= tra estimado o custo do tratamento da hepatite B para um total de 16.610 pacien= tes HbeAg Positivos e 1.744 paciente HbeAg Negativos, totalizando 18.354 pacien= tes a serem tratados durante os anos de 2006, 2007 e 2008 com um custo total de= R$ . 89.034.549,16.

De início, seria infantil e fantasioso incluir o presente período neste cálculo. Afinal, = os seguintes fatores não podem ser ignorados: nos encontramos no quinto mês de um ano de eleições e a viabilizaçã= o do plano depende de que ocorram muitos “SE”. Isto é,= de condições ideais (que inexistem) e da concordância do CONASS (com os atuais gestores), supondo igual posicionamento dos que ocuparão seus lugares.

Retomando a Planilha TOTAL, o gestor alçando mão de cálculo primário, simplesmente multiplica o valor de R$ . 89= .034.549,16 calculado, para o total dos 16.610 tratamentos por três anos, chegand= o a um resultado final de R$. 230.499.421,61.   Outro erro patente e alteração no plano percebido na apresentação às ONGs. Desta forma estaria tratando de 55.062 pacientes nos tr&eci= rc;s anos em questão, a uma média de 18.354 tratamentos por ano e, não 3.322 tratamentos = ou 6.000 tratamentos anuais como aparece na memória de cálculo enviada 14 (quatorze) dias após.

Memórias não sofrem alterações espontâneas, do contrário não são verdadeiras, são fictícias ou irreais!<= /span>

= ENFIM, o cálculo exato, para facilitar os técnicos do PNHV e evitar a repetição de erros, deve ser:

- R$. 29.678.183,05 para o ano de 2006 (total de 6.000 pacientes, sendo 3.322 tratados com Adef= ovir, Entecavir e Lamivudine);

- R$. 50.418.813,17 para o ano de 2007 (considerando que os 3.322 pacientes tratados em 2006 com Adefovir, Entecavir e Lamivudine continuarão em tratamento e que outros 3.322 estarão ingressa= ndo ao sistema durante 2007);

- R$. 71.159.443,29 para o ano de 2008, quando seguindo o raciocínio de 2007 novos 3.322 pacientes passarão a receber o tratamento com Adefovir, Entecavir e Lamivudine.

Ainda na estimativa de gastos do Ministério da Saúde (MS), todo o cálculo do consumo do Interferon Peguilado no tratamento da hepatite B foi projetado no pre&ccedi= l;o de R$. 600,00 por ampola. Esqueceram de considerar que o valor reembolsado pelo Ministé= rio da Saúde e de R$. 400,00 e, que a diferença acima deste valor é de inteira responsabilidade dos estados. Assim, obrigatoriamente, há= uma redução de R$. 25.114.192,83 nos gastos com o Interferon Peguilado por parte do MS.

Como seja, constatamos que o orçamento total para os anos de 2006, 2007 e 2008 de tratamento da hepatite B não poderá ser de R$. 230.499.421,61 como colocado= e sim de R$. 126.142.246,68.

Há que se pensar que: uma diferença superior aos cem milhões de Reais na previsão orçamentária é digna de nota, demonstrando o pouco ou o conhecimento questionável dos técnicos que realizaram os cálculos e desrespeito de quem se prontifica a torna-los oficiais. Tanto os novos números e cálculos quanto os antigos, se é que existiam!

Divulgar publicamente dados irreais (prática do PNHV perante as ONGs apesar dos constantes protestos) com erros grosseiros de planejamento, desta feita aos integrantes do CONASS ou = aos membros da Frente Parlamentar das Hepatites, todos eles experientes em questões de orçamento, constitui ato inconseqüente que, por certo será alvo de severas criticas, levando a Secretaria de Vigilância em Saúde = ao total descrédito. Na melhor das hipóteses, no mínimo ao que concerne o gerenciamento do que ocorre dentro do PNHV.

É necessário ter maior cuidado ao tratar a coisa publica para evitar que repetidos desvios milionários= se tornem uma regra como o descoberto pela Controladoria da União, no c= aso do reembolso do interferon peguilado (valor superior aos R$. 231.000.000,00 pagos incorretamente) ou a compra apressada e imprudente de mais de R$. 17.000.000,00 em “kits” diagnósticos não podem ser utilizados nos Centros de Testagem e Acompanhamento, devido ao desconhecime= nto do sistema pelos técnicos do PNHV que não verificaram quais equipamentos estavam instalados nos laboratórios.<= /p>

Concluindo este ponto, voltamos a ref= lexão sobre se os equívocos do PNHV nos últimos 3 anos se devem a: pouco cuidado com o manejo dos dad= os, desconhecimento da patologia , do tratamento ou de seu papel, não ex= iste probidade administrativa ou é caso de total irresponsabilidade na gestão da coisa pública?

HEPATITE= C

Para a hepatite C, estarão identificadas neste momento as ações ligadas à detecção precoce e tratamento dos portadores que podem ter se infectado através de transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993.

O cálculo foi feito a partir da mé= ;dia dos números mensais de APAC fornecidos pela tabela SIA/SUS no período de dezembro de 2004 (em nove= mbro quando foi colocada crítica no sistema de faturamento) a novembro de 2005 referentes ao faturamento de interferon peguilado para tratamento de hepatite C. Este número foi de 4.875 tratamentos. Como o interfe= ron convencional tem seu uso para outras patologias, estimou-se, em consonância com dados de literatura, de freqüência de 70% = de genótipo 1 e 30% de genótipo 2 e 3, que 1.462 pessoas receber= am o interferon convencional totalizando 6.337 tratamentos, que foram arredondad= os para 6.500 pessoas tratadas no período. O DATASUS fornece o número de tratamento por CID, mas não chega ao detalhamento do genótipo.

Foi estabelecido um incremento inicial de 100% no atendimento da dem= anda atual de 6.500 pessoas. Desta forma, estabeleceu-se o cálculo= de atendimento que resulta em 13.000 tratamentos no primeiro ano deste plan= o, com incremento de respectivamente 50% e 33% nos anos subseqüentes, totalizando a meta de atendimento de 26.000 tratamentos no 3º ano do plano. Com esta meta o PNHV pretende tratar no período de três anos 58.500 portadores de hepatite C.

Vale enfatizar que estamos no mês 5 do referido ano,= o plano ainda não foi implantado e existem os agravantes citados anteriormente.

Finalmente reconhecem agora que, na hepatite C conforme já vínhamos anunciando, em 2005 somente 4.875 pacientes foram tratados com o interferon peguilado. Porém, para fec= har o número em 6.500, informam que somente 1.462 com os genótipo= s 2 e 3 receberam tratamento com o interferon convencional, admitindo que: R= 20;o convencional pode ter outros usos”.

Sendo assim, também têm o dever de explicar o= nde foram parar mais de 3.300.000 milhões de cápsulas de ribaviri= na, já que a ribavirina é de prescrição exclusiva do tratamento da hepatite C e conforme o apresentado no plano, todos os 6.500 receberiam tratamento com o peguilado.&nbs= p;

Se estimarmos o numero de cápsulas de ribavirina necessárias para tratar os 6.500 pacientes que segundo o PNHV foram tratados de dezembro de 2004 até dezembro de 2005, número de pacientes no qual foi baseada toda esta memória de calculo, vemos qu= e o consumo de cápsulas de ribavirina com o tratamento dos pacientes com= o genótipo 1 é de 5.362.500 cápsulas e o tratamento de 1= .462 pacientes com os genótipos 2 e 3 necessita de 982.464 cápsula= s, devendo então ocasionar um consumo no período de 6.344.964 capsulas.

Porem pode ser verificado nas tabelas oficiais do DATASUS,= na página htt= p://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sia/cnv/pauf.def&nbs= p; na internet que o consumo de ribavirina no mesmo período foi = de 9.678.358 cápsulas. Co= mo a ribavirina somente e utilizada no tratamento da hepatite C o consumo dela e= o fator “critico” para se auditar o consumo dos interferons. Falta assim explicar o destino de mais de três milhões e trezentas m= il cápsulas de ribavirina.

A “critica” feita pela ribavirina serve para comparar com o consumo de interferon, demonstrando de forma definitiva que o total real de pacientes tratados em 2005 e de aproximadamente 9.500 pacient= es. Informar na memória de calc= ulo que somente foram tratados 6.500 demonstra a falta de controles existentes = no PNHV.

Na apresentação do plano em 11/04/2006, os pacientes com genótipo 2 e 3 que recebem o interferon convencional não foram citados. Os cálculos orçamentários somente se referem ao tratamento com o interferon peguilado e nenhuma menção e feita ao interferon convencional. Estes surgem, de f= orma espontânea, somente na presente dita Memória (???) de cálculo. Os tratamentos dos genótipos 2 e 3 com o interferon convencional, tinham sido esquecidos no plano anteriormente apresentado às ONGs.

O cálculo exposto no atual documento demonstra que seriam necessários no ano de 2005 os seguintes valores: R$. 338.974.256,00 para o tratamento de 13.000 pacientes com interferon peguila= do e mais R4. 74.183.680,00 para o retratamento de 3.322 pacientes.

Por outro lado no documento mostrado às ONGs definem claramente que: o cálculo de 6.500 tratamento= s se refere, exclusivamente, aos tratados com interferon peguilado e que foram obtidos pelas APACs fornecidas pela Tabela SAI/SUS no período de dezembro de 2004 a novembro de 2005 (referentes ao respectivo faturamento).=

O total de tratados prometido para o ano de 2006 é = de 19.146 (incluindo primeiro tratamento e retratamentos), isto é: mais= do triplo que o ano passado. O P= NHV promete triplicar o número de portadores assistidos no tratamento da hepatite C já em 2006, considerando que a capacidade de infra-estrut= ura nos hospitais referenciados já esteja totalmente tomada pelos atuais= pacientes.   Nosso questionamento é= ;: já foi pactuado com o CONASS ou com os diretores dos hospitais para receber esta demanda? Existem hospitais de referência prontos para es= te aumento da demanda em todos os estados? Os que existem estão funcionamento ou possuem infra-estrutura?

No orçamento com nova memória (se é q= ue isso é possível) ou no novo plano, o PNHV repete o erro básico do orçamento aplicado ao Interferon Peguilado nas considerações da hepatite B.= Novamente, foi estimado que o Ministério da Saúde vai desembolsar R$. 600,00 por ampola quando o valor reembolsado aos estados e = de R$ 400,00 por ampola.

<= span style=3D'font-family:Arial'>Para esta infecção também = foi considerada a capacidade instalada da rede de 3.500.000 testes, obtida a pa= rtir do cumprimento do indicador da PPI VS do Programa de DST/aids, qual seja de= 17 testes par cada 10.000 pessoas.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>Há registro informatizado de dados sobre número de transfusões sanguíneas de 1998 em diante. Fe= z-se uma média anual do período de 1998 a 2004, que resultou em 371.124 procedimentos ao ano. Multiplicou-se esta média por 23 anos,= de 1970 a 1993. A escolha deste período deveu-se ao fato da mortalidade= vir em uma taxa crescente desde 1996, quando foi incluída na CID 10 com 1,15; 1,89; 2,03; 2,95; 4,08; 4,90; 5,31; 6,1 e 7,3 óbitos por 1 mil= hão, entre os anos de 1996 e 2004.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= !--[if gte vml 1]>

1,15; 1,89; 2,03; 2,95; 4,08; 4,90; 5,31; 6,1; 7,3

=

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>A indicação de que a mortalidade em decorrência da hepatite C, no ano de 2002 foi de 7,2 óbitos por milhão de habitantes, totaliza 1.296 mortes por ano.

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>O simples cálculo sobre as mor= tes que acontecem na fila de espera por um fígado, onde 70% dos inscritos são por culpa da hepatite C, mostra que os dados de mortes não são confiáveis, já que os óbitos na lista são superiores ao total do Brasil.   Ponderando que somente 1.296 pessoas morreriam po= r ano a causa da hepatite C, não seria necessário sequer se impleme= ntar um programa para tratamento desta patologia.

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>Um breve ensaio de futurologia pode s= er feito facilmente. Os dados de prevalência confirmam que no Brasil o número de infectados, confirmando as estimativas da Organização Mundial de Sa&uacut= e;de (OMS), instituição de credibilidade inquestionável, é de aproximadamente 4.000.000 de indivíduos, tendo sido a maioria infectada nas décadas de 1970 e 1980, quando as transfusões de sangue não testavam a hepatite C e época em que o uso de drogas injetáveis = foi muito grande na região Sul/Sudeste. Considerando que, aproximadament= e, 25% destes evoluem para a cirrose ou câncer de fígado (hepatocarcinoma) após 23 anos da contaminação, &eacut= e; possível prever que nos próximos 10 ou 15 anos teremos aproximadamente 1.000.000 (1 milhão) de cirróticos, provocando pelo menos 600.000 mortes no período. Uma verdadeira “bomba viral” sobre a qual estamos sentados, inertes, sem enxergar medidas enérgicas por parte do Governo Federal, o qual deveria considerar a epidemia das hepatites B e C uma ação estratégica naci= onal.

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>Ações simples para detecção, educação (ensinando a evitar as bebid= as alcoólicas) e tratamento dos casos mais avançados, pode evita= r as mortes desses 600.000 brasileiros.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>Como pode ser visto, apesar de não haver registro anterior ao ano de 1996, a hepatite C, chamada de hepatite n&atild= e;o A não B, estava no compito geral das hepatites virais, vista pela li= nha azul, que começa a ter um incremento expressivo a partir do ano de 1= 996. Sabendo-se que uma porcentagem dos portadores de hepatite C evolui, a parti= r do início da infecção, para cirrose e hepato carcinoma em= um período entre 20 e 30 anos, deduz-se que a taxa de mortalidade refle= te infecções que ocorreram da década de 70 em diante, coincidente com a expansão dos serviços de alta complexidade, acarretando procedimentos que implicaram no aumento nas transfusões sanguíneas.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>O anexo IIa apresenta uma estimativa de transfusão sanguínea de 1970 até 1993, onde se multipl= icou a média anual por 23 anos.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>Por dados de literatura há indicação de que cerca de 10% a 20% de casos de hepatite C são devido à transfusão sanguínea. Em um cenário mais conservador teríamos cerca de 853.585 pessoas que tiveram contato com o HCV. Todas as pessoas anti-HCV positivas detectadas p= or testes em banco de sangue devem refazer o exame sorológico, devido aos os hemocentros trabalharem com um cut-off mais baixo nos testes sorológicos, o que aumenta sua sensibilidade e diminui sua especificidade, propiciando um maior número de testes falso positivo= s.

<= span style=3D'font-family:Arial'>Portanto, aos 3.500.000 testes a serem realizad= os na rede, soma-se um segundo teste para os que resultaram positivo.<= /span>

<= span style=3D'font-family:Arial;color:blue'>        =

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>O estudo citado que já eleva as mortes a 3.528 por ano nos é desconhecido. Mas sem dúvida alg= uma, a sub-notificação também é alta reforçan= do a necessidade de ação emergencial.

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>

Para a hepatite= C também foi utilizado o algorítmo que reflete a história natural da doença esquematizada abaixo.

=

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>Seguindo-se o algoritmo da infecçã= ;o tem-se que em média 80% não conseguem eliminar o vírus, tornando-se portadores crônicos. Isto é verificado atrav&eacut= e;s da realização de um exame de PCR qualitativo. Destes, cerca d= e 25 a 30% tem formas moderadas e graves, candidatos a tratamento, sendo 70% portadores de genótipo 1 e 30% de genótipos 2 e 3.=

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>Os exames complementares que definem cada estágio, desde o diagnóstico até o tratamento sã= ;o, além do exame sorológico, exames de biologia molecular, biópsia hepática e exame anátomo patológico do tecido hepático, que define o estágio de comprometimento de moderado ou grave, para os quais se indica o tratamento. Nos indivíd= uos que vão para tratamento é necessária a realização do genótipo para definir o esquema terapêutico, exames para acompanhamento do tratamento e tempo de uso.=

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>No genótipo 1 se faz dois exames de PCR quantitativo, tempo zero do tratamento e semana 12, para verificar se houve negativação ou queda de pelo menos 2 log. Caso isto não tenha ocorrido o valor preditivo negativo do tratamento é de 100%, o= que autoriza sua interrupção já neste momento. No anexo= IIa foi utilizada uma estimativa de 25% dos casos nesta situação.= Em caso contrário, o tratamento é continuado por 12 meses. Dando continuidade a série de equívocos, = aqui é verificado outro deslize. Conforme o protocolo nacional do MS em vigor, são 48 semanas de tratamento e não 12 meses – 12 meses seriam, na prática: 52 semanas) e mais dois exam= es de PCR qualitativo são realizados, um no mês doze e outro seis meses após o término do tratamento para verificar a resposta virológica sustentada. Para o genótipo 2 e 3 o tratamento é por seis meses (no mesmo protocolo, s&at= ilde;o 24 semanas de tratamento e não 6 meses, o que corresponde a 26 seman= as) e o PCR é realizado no sexto mês e após mais seis meses, = para verificar resposta virológica sustentada.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>Além destes exames de PCR, diagnó= stico, acompanhamento de tratamento e resposta virológica sustentada, antec= ede a realização da genotipagem um exame de PCR para amplificação do material genético.
<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>Os exames de biópsia hepática e anátomo patológico foram calculados com os valores praticados pela tabela SIA/SUS e por valor reajustado sendo este último o utili= zado para o cálculo final.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>&nbs= p; No cálculo do PNHVo valor de biópsia hepática e= do exame anátomo-patológico foi reajustado em 100% já para 2006. Porém, até a presente data. nenhuma portaria atualizando para este valor foi publicada= pelo Ministério da Saúde.Vale lembrar que a NÃO realização de biópsias é, comprovadamente, desd= e a criação do PNHV, o maior gargalo nacional no cumprimento dos critérios exigidos no protocolo, para o portador que busca tratamento, independente de outras evidências da gravidade do caso.

<= span style=3D'font-family:Arial;color:red'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>O esquema terapêutico foi o preconizado p= ela portaria 863.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>No anexo IIa ainda estão computad= os os tratamentos complementares com filgastrin e eritropoetina para leucopenia e anemia, baseado em dados de literatura para o surgimento destes efeitos colaterais quando do uso dos antivirais.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>O anexo IIb sintetiza todos estes custos, perfazendo, com o incremento de 100% os tratamentos realizados de dezembro = de 2004 a novembro de 2005, R$338.974,28.

<= span style=3D'font-family:Arial'>

<= span style=3D'font-family:Arial'>O valor do interferon peguilado foi erradamente calculado a R$. 600,00, quando na realidade o val= or do reembolso aos estados e de somente R$. 400,00. Foi considerado uma estimava a ser obtida na ata de registro de preço mas deve ser considerado o valor = do repasse, pois este orçamento e relativo as despesas federais efetuad= as no MS.

No anexo IIc são apresentados dados referentes ao retratamento para os casos de hepatite C, correspondente à demanda a= tual de casos que não responderam ou recidivaram após o primeiro tratamento realizado com interferon convencional associado à ribavir= ina para:

- genótipo 1, tratados entre os anos de 2000 e 2002, de acordo com a Portaria vigente 639 de 21 de junho 2000, e que, portanto, passaram s= er classificados como não respondedores ou recidivantes a partir de jul= ho de 2001;

-&nb= sp;             genó= ;tipo 2 e 3, tratados entre os anos 2000 a 2005, de acordo com Portaria nº 6= 39 de 21 de junho de 2000 e 863 de 04 de novembro de 2002, e que passaram ser classificados como não respondedores ou recidivantes a partir de jul= ho de 2001;

-&nb= sp;             = ;

A proposta é oferecer o retratamento a 6.146 pessoas no prime= iro ano deste Plano.

O esquema terapêutico é o uso de interferon peguilado associado à ribavirina para todos os genótipos, durante 1 ano para o genótipo 1 e por seis meses para o genótipo 2 e 3. O acompanhamento através de exames de biologia molecular segue o mesmo cronograma descrito para primeiro tratamento.

Também está incluso no anexo IIc os custos do retratamento dos medicamentos complementares, eritropoetina e filgastrin.

Por fim, acertando o valor reembolsad= o pelo interferon peguilado a diferença a maior colocada no orçamento relativo às despesas do Ministério da Saúde, em relação ao tratamento da hepatite C é nada mais, nada menos que: R$. 131.883.464,92.

Somando a este valor o erro acontecid= o no orçamento da hepatite B, de R$ 59.356.365,95 temos um total orçado a mais já para o ano de 2006 ( que conforme apontado anteriormente, já está no quinto mês e ....) superior a= os 190 milhões de reais, dinheiro que certamente será necessário, caso conseguidos por aumento do orçamento, para o tratamento de outras doenças.

= A diferença estimada de recursos para os três anos previstos, considerando o aumento no número dos tratados, um increme= nto na hepatite C (conforme consta do plano) de 50% em 2007 e 33% em 2008, <= u>extrapola então os seiscentos milhões de Reais.

Perante ao despudor com que a “memória” cálculo a ser fornecida em 24 (vinte e quatro horas), mas enviada duas semanas após o prometido e recheada = de informações que produzem mais dúvidas que esclarecimen= tos ao documento do dia 11 de abril, tornamos a refletir se neste caso específico ocorreu: pouco cuidado com o manejo dos dados do orçamento que foi realizado, desconhecimento da patologia e/ou do tratamento, não houve probidade administrativa ou foi caso de irresponsabilidade com a gestão da coi= sa pública?

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CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Após quatro anos de solicitações não ouvidas, promessas descumpridas, text= os e documentos com equívocos não respondidos, denúncias ignoradas, muitos óbitos, portadores e familiares estarrecidos entendemos que:

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Cabe às Senhoras e aos Senhores Parlamentares, aos Secretários e Secretárias Estaduais da Saúde representados pelo CONASS, ao Senhor Ministro da Saúde e às Diretoras e Diretores do Ministério da Saúde - muni= dos da presente prova oficial, constatando agora de maneira clara e explícita, os erros cometidos no plano exposto no dia 11 de abril do corrente aos representantes da Sociedade Civil a base de cálculo estratégica do PNHV - A TOMADA DE UMA ATITUDE VIGOROSA DE COERÊNCIA.

O referido documento confirma, mas não se restringe a demonstração do total desconhecimen= to, dos supostos responsáveis, a respeito da epidemia do milênio (denominação da OMS) e das suas formas de tratamento pelos integrantes do Programa Nacional de Hepatites Virais – PNHV, como também ratifica nossas denúncias desesperadas de descaso e omissão, rogando que medidas drásticas e definitivas sejam tomadas imediatamente.

Neste momento apelamos às senh= oras e senhores, entendendo que não podem ficar calados ou alheios, pois do contrário estaríamos sendo coniventes com o agravamento irrecuperável de uma situação que resultará no provável genocídio de um milhão de brasileiros nos próximos 10 ou 15 anos.

Concluindo sugerimos que: deve ser mudado, desde a estrutura= do PNHV a qual deve ser constituída por especialistas no tema, com conhecimento profundo da epidemia até a forma de financiamento da política de combate a estas doenças.

Caso nossas reivindicaçõ= ;es não sejam contempladas dando fim a tal estado de coisas, no período máximo de quinze dias, nos sentiremos com o dever mor= al perante aqueles a quem representamos, de encaminhar denúncia ao Ministério Público Federal, a Corregedoria da União e = ao Tribunal de Contas da União.

Enquanto o orçamento das hepat= ites continuarem no orçamento do Ministério da Saúde será impossível aprovar a cada ano, o aumento de despesa necessário para enfrentar a explosão da epidemia, o descobrim= ento de mais e mais casos de cirro= ses e hepato-carcinoma, o aumento desenfreado da fila de transplantes de fígado por motivos diversos, afastamentos do trabalho,aposentadorias= e óbitos por hepatopatias graves.

É necessário mudar radicalmente a fonte de recursos.

Para isto o Brasil deve abraça= r o combate às hepatites B e C como uma ação estratégia do Governo Federal, assumindo, com recursos do Tesouro Nacional para as despesas necessárias.

Carlos Varaldo

Grupo Otimismo de Apoio a Portadores = de Hepatites no Rio de Janeiro

Anna Schmitt

Grupo Hércules de Apoio a Port= adores de Hepatites em Santa Catarina

Brasil, 09 de maio de 2006