Tratamentos médicos

O tratamento da hepatite C pode conseguir uma recuperação total ?

As pessoas tratadas pela hepatite C e que após 6 meses do final do tratamento permanecem negativados têm muitas possibilidades de obter uma recuperação completa e de permanecerem livres do vírus pelo resto das suas vidas.

Ou seja, podem se considerar curadas da hepatite C.

Nestes pacientes, o fígado tem condições de se recuperar, já que a atividade enzimática anormal e o ataque do vírus desaparecem. Nos casos de pequeno dano hepático, em que somente aconteceu uma leve fibrose, a recuperação do fígado pode ser total. Nos casos de elevado dano hepático, a recuperação será parcial, porém permitindo uma excelente qualidade de vida ao indivíduo.

Quais médicos são especializados em hepatite C ?

É muito importante achar um médico que esteja familiarizado com a doença. Os sintomas de hepatite podem ser semelhantes aos de outras doenças (doenças auto-imunes, câncer, síndrome de fadiga crônico, lúpus, artrites etc.). Portanto, se você tiver outra doença que não seja diagnosticada corretamente, pode estar perdendo tempo deixando de se submeter a tratamentos que poderiam mostrar-se efetivos. Ainda é relativamente difícil encontrar um médico com experiência, diagnosticando e tratando hepatite C.

Hepatologistas especializam-se em doenças do fígado, e seriam sua melhor escolha. Ou um gastroenterologista (especialista de doenças digestivas), ou especialistas em doenças infecciosas que tenham feito especialização em hepatite C. Gastroenterologistas, infectologistas e clínicos gerais, com especialização em hepatologia, são os médicos ideais para tratar da hepatite C.

Se houver um grupo de apoio a portadores de hepatite na sua cidade, será uma fonte excelente de aconselhamento, identificando médicos e hospitais que possam estar familiarizados com a hepatite. Se não há nenhum grupo de apoio ou médicos especializados em sua cidade, você deve procurar um especialista em outro lugar.




Antes de iniciar o seu tratamento, você deve conversar demoradamente com o seu médico, discutindo e perguntando abertamente sobre todos os benefícios que podem ser obtidos e os problemas que poderão acontecer, seja os prováveis efeitos colaterais, seja problemas específicos derivados da sua condição física, de outras doenças existentes ou ainda de natureza psíquica atual ou passada. Para seu próprio bem, seja franco e sincero.

Nesta consulta, todos os seus exames e resultados devem ser re-examinados, um a um. Os efeitos do Interferon e da Ribavirina devem ser avaliados para cada paciente.

Lembre que, durante o tratamento e até seis meses após, o casal deve fazer um rigoroso controle de natalidade. Com qualquer um dos parceiros em tratamento, as possibilidades de nascerem crianças com deformações genéticas são reais. Informe ao médico se você faz uso de drogas ou de álcool.

Quem não deve ser tratado:

# - mulheres grávidas ou mulheres e homens que planejam encomendar um filho durante o tratamento ou até seis meses após;
# - mulheres que estejam amamentando;
# - pacientes anêmicos;
# - pacientes com cirrose muito avançada e descompensada;
# - portadores de hepatite auto-imune.

Possíveis problemas que podem impedir o tratamento

Se você tem um dos seguintes problemas, fale com o seu médico antes de iniciar o tratamento:

# - alcoolismo, inclusive nos últimos seis meses;
# - câncer;
# - depressão ou ansiedade;
# - diabetes;
# - distúrbios do sono ou insônia;
# - hepatite B;
# - HIV - AIDS;
# - inflamação nos intestinos (colites);
# - pressão alta;
# - problemas atuais ou passados do coração;
# - problemas de fígado diferentes da hepatite C;
# - problemas nas tiróides;
# - problemas renais;
# - qualquer doença auto-imune, como a psoríase, o lúpus ou a artrites reumatóide;
# - se realizou algum transplante de órgãos ou toma imunossupressores;
# - uso de drogas de qualquer tipo, inclusive nos últimos seis meses.

Durante o tratamento, se você sentir qualquer um dos seguintes sintomas fale imediatamente com o seu médico:

# - depressão ou tendências suicidas;
# - dificuldade na respiração;
# - diminuição da visão;
# - dores no tórax, no estômago ou no baixo ventre;
# - febre alta;
# - feridas que não param de sangrar;
# - vômitos ou diarréia com vestígios de sangue.

Prováveis efeitos colaterais durante o tratamento:

(Atenção: Não necessariamente estes efeitos irão acontecer. São listados porque alguns pacientes relataram terem passado por algum deles)

Efeitos considerados preocupantes:

# - alguns pacientes relataram problemas inflamatórios nos olhos, pulmões ou nos rins;
# - comportamento agressivo;
# - depressão e pensamentos suicidas;
# - diminuição das plaquetas e os glóbulos brancos do sangue, podendo levar ao aparecimento de infecções ou hemorragias;
# - os glóbulos vermelhos podem diminuir criando um quadro anêmico. Isto é perigoso para pessoas com problemas circulatórios ou cardiovasculares;
# - pacientes com doenças auto-imunes poderão ter uma piora nestas doenças;
# - problemas de comportamento e variações no humor;
# - problemas na pressão arterial, variações nas batidas e muito raramente ataques de coração;
# - severas dores de estômago podem indicar problemas em outros órgãos internos por causa da medicamentação.

Efeitos considerados menos preocupantes:

# - alterações na taxa de glicose no sangue;
# - diminuição da saliva, boca seca;
# - fadiga extrema;
# - falta de apetite, náuseas e perda de peso;
# - mudanças na pele;
# - perda momentânea de cabelo;
# - perda na capacidade de concentração;
# - problemas nas tiróides;
# - secura dos olhos;
# - sensação de estado gripal, como dor de cabeça, dores musculares, fadiga e febre (normalmente diminuem durante o tratamento);
# - sensação de frio ou de calor;
# - vermelhidão, esfoliações, inchaço e coceiras no local da aplicação.

Durante o tratamento:

# - beba muita água, todos os dias e a cada momento;
# - respeite os intervalos das aplicações não deixando passar os horários estabelecidos;
# - se por qualquer motivo você passou alguns dias sem se aplicar o Interferon ou sem tomar a Ribavirina, não dobre a dosagem na próxima aplicação. Consulte o seu médico;
# - siga corretamente as indicações de seu médico.

Algumas recomendações muito úteis:

# - a mulher não pode amamentar durante o tratamento;
# - a Ribavirina é indicada para ser ingerida junto com algum alimento, ou refeição;
# - é preferível você aprender a se auto-aplicar o Interferon;
# - em caso de gravidez de qualquer um dos parceiros, informe imediatamente ao seu médico;
# - não tome nenhum outro medicamento, nem complementos vitamínicos, ou minerais sem consultar antes o seu médico;
# - são necessários exames regulares de sangue para saber como está evoluindo o tratamento e diagnosticar efeitos colaterais.

Como anda o tratamento?

Quando o tratamento é iniciado, a perspectiva é que se estenda por 24 ou 48 semanas, dependendo do genótipo de vírus que estamos tentando derrotar. Porém, um exame, o PCR, realizado na 12a semana, se o tratamento é feito à base do Interferon Peguilado, ou na 24a semana, se o tratamento é com Interferon convencional, é o teste definitivo que nos indica se é necessário continuar o tratamento até o final ou se prenunciam-se poucas chances de resposta, devendo então o médico interrompê-lo neste momento.

Quando o tratamento é realizado com o interferon Peguilado, o PCR para medir a carga viral da 12a semana deve mostrar que já se obteve a redução total do vírus (resultado indetectável ou negativo) ou que a carga viral obteve uma redução de 2 log (um valor aproximadamente 100 vezes menor do que o apresentado pelo PCR realizado antes do início do tratamento). Não se obtendo tal resultado, aconselha-se a abandonar o tratamento, pois as chances de se conseguir negativar o vírus neste indivíduo serão de menos de 3%. Em aproximadamente 25% dos tratados, nos deparamos com este quadro. Estes pacientes são os considerados não-respondedores ao Interferon.

Quando o tratamento é realizado com o Interferon convencional, um PCR qualitativo deve ser realizado na 24a semana. Nesses casos, o vírus deve estar indetectável (negativado). No caso de o tratamento ser referente ao genótipo 1, e caso o resultado indique que ainda estamos na presença de vírus (resultado detectável ou positivo), o tratamento deve ser interrompido, pois o paciente é um não-respondedor. Devemos observar que, se o tratamento se refere aos genótipos 2 ou 3, este teste já é o do final do tratamento com o Interferon convencional.

Os pacientes que devem interromper o tratamento, considerados os não-respondedores, recebem com muita decepção a notícia, pensando que tudo está perdido para eles. No entanto, o que esses portadores devem fazer é deixar o organismo descansar, dar um tempo para recuperação por um período mínimo de seis meses, quando então será estudada uma nova estratégia de re-tratamento, como veremos mais adiante.

Se durante o tratamento esses pacientes conseguiram normalizar as transaminases, algum benefício na melhoria do estado do fígado deve ter sido conseguida, pois foi possível a recuperação de parte das células hepáticas. Isto é chamado pelos médicos de melhora histológica e pode ser comprovado pela realização de uma biópsia.

Resumindo, podemos afirmar que o tratamento nunca é totalmente perdido. Se não conseguimos vencer o vírus, pelo menos, temos um fígado em melhor estado do que antes, o que nos permite enfrentar em melhor situação um futuro re-tratamento. E sempre ganhamos alguns anos na corrida para evitar o avanço do dano produzido no fígado.



Em diferentes momentos, são realizados testes para predizer ou definir o andamento e o sucesso do tratamento, sendo que o principal deles é o chamado PCR.

Quando em tratamento com Interferon Peguilado, é realizado um PCR Quantitativo (carga viral) na 12a semana. Este teste, denominado preditivo de resposta, permite decidir se vale a pena continuar ou interromper o tratamento. No caso de se estar usando Interferon convencional, o teste é realizado na 24a semana, na forma qualitativa.

Ao final do tratamento, sempre é realizado um teste PCR qualitativo, simplesmente para se determinar o grau de resposta do paciente ao processo. Um resultado indetectável significa que obtivemos boa resposta ao tratamento. Entretanto, este teste não indica sucesso total, já que alguns pacientes poderão replicar o vírus com a suspensão dos medicamentos.

Seis meses após o final do tratamento é realizado mais um PCR qualitativo. Este é o verdadeiro teste para se verificar o resultado do tratamento, quando então poderemos falar na tão sonhada resposta sustentada, isto é, a erradicação do vírus do organismo.

Adesão ao tratamento

É fundamental a adesão do paciente ao tratamento para se conseguir um bom resultado. Existe uma fórmula chamada 80/80/80, que considera que aqueles pacientes que conseguem completar 80% do tempo indicado de tratamento, manter 80% das doses de Interferon sem redução de dosagem e 80% da dosagem de Ribavirina, obtêm os melhores resultados.

Que outros fatores podem influir no tratamento ?

Muitos fatores, próprios de cada individuo, podem influir na resposta que será obtida com o tratamento, devendo ser levados em consideração. Entre os mais significativos temos os seguintes:

# - pessoas de raça branca obtém melhores resultados ao tratamento do que pessoas de raça negra;

# - descendentes de raças latinas respondem melhor do que os anglo-saxões;

# - a mulher responde melhor do que o homem;

# - a idade é um fator primordial; quanto mais jovem o paciente, melhor a resposta ao tratamento. Pessoas com menos de 35 anos têm praticamente o dobro de chances de sucesso que pessoas com mais de 65 anos;

# - o tempo de contaminação influi na resposta ao tratamento;

# - pessoas recentemente contaminadas têm melhor resposta ao tratamento;

# - a quantidade de vírus é um indicador do prognóstico do tratamento; pacientes com menos de 2 milhões (600.000 UI/ML ou 6,3 log.) obtêm melhor resposta ao tratamento;

# - o dano hepático é fundamental; com menor dano no fígado, a resposta é muito melhor. Pessoas cirróticas conseguem uma resposta muito menor que aqueles com uma fibrose leve;

# - a contaminação com mais de um genótipo ou a co- infecção com hepatite B ou HIV/AIDS diminuem as chances de resposta ao tratamento;

# - o peso do paciente representa um fator muito importante. Pacientes magros ou com peso normal têm uma resposta muito superior a dos pacientes gordos, acima do peso normal. Pacientes subnutridos podem não suportar os efeitos dos medicamentos;

# - pacientes com depósitos de gordura no fígado (esteatose) podem ter a resposta ao tratamento prejudicada.

Quem deve receber tratamento com Interferon ?

A partir do primeiro semestre de 1999, criou-se um consenso entre os médicos (o qual pode variar em função de cada caso e da avaliação médica) de somente tratar com Interferon os pacientes em que se encontre o PCR positivo e as transaminases entre 50 e 100% acima do que é considerado normal, após fazer a média das transaminases em três ou quatro exames confirmatórios no decorrer de quatro a seis meses, e se houver ainda grau 2 ou superior de fibrose determinado pela biópsia.

Logicamente, o tratamento somente poderá ser feito após todos os exames clínicos, laboratoriais e físicos, necessários para saber a tolerância ao Interferon e a Ribavirina pelo paciente. Não estando o paciente na situação acima, recomenda-se manter um permanente acompanhamento médico até se determinar a necessidade de iniciar o tratamento. Estas recomendações são também as estipuladas para receber o tratamento gratuitamente no sistema publico do SUS.

Pessoalmente, em determinadas situações específicas de cada paciente, discordo deste posicionamento. Se sabemos que quanto antes se tratar a doença, em função do tempo da contaminação, teremos maiores chances de obter a cura; se sabemos que nos casos em que não se consegue eliminar o vírus do organismo pelo menos se obtém uma melhora no estado do fígado, com o qual ganhamos tempo, desacelerando a progressão para a cirrose; se sabemos ainda que quanto menor a idade do paciente, maiores as chances de sucesso, então, fica a pergunta, para que esperar?

Nos casos dos genótipos 2 e 3 do vírus, em que o sucesso com o barato Interferon convencional chega a mais de 70% dos tratados, com somente 24 semanas de tratamento, acredito que todos deveriam ser tratados, pois de cada 10, pelo menos em sete acabaríamos com o problema definitivamente. Quem puder pagar pelo Interferon Peguilado terá chances de aproximadamente 80%. Não é a cura total de todos os tratados, porém já estamos perto disto quando falamos dos genótipos 2 e 3.

Em relação aos infectados com o genótipo 1, desafortunadamente a grande maioria em nosso meio, aconselho um dialogo franco e aberto entre médico e paciente. Sabemos que as chances de eliminar definitivamente o vírus são menores neste genótipo, conseguindo-se 30% usando o Interferon convencional, aumentando até aproximadamente 42% se usarmos o Interferon Peguilado (isto quer dizer que o Peguilado é quase 40% superior ao convencional).

Porém, qualquer destas respostas é pobre, pequena, já que a maioria dos tratados com o genótipo 1 não conseguirá sucesso após 48 semanas de tratamento. Assim sendo, e sempre esclarecendo que isto é simplesmente meu ponto de vista, deve-se estudar minuciosamente se os casos em que não existe praticamente dano hepático devem ser de imediato submetidos ao tratamento, ou se podemos aguardar três ou quatro anos, quando novos tratamentos, com melhor resposta, estarão disponíveis.

Uma decisão deste tipo é de caráter pessoal e deve ser tomada pelo paciente com total concordância do médico, após apresentação dos prós e contras. Nestes casos, do genótipo 1, concordo com o consenso adotado pela comunidade cientifica, de se tratar somente casos com dano hepático F2 ou superior.

O tratamento da hepatite C pode conseguir uma recuperação total

As pessoas tratadas da hepatite C e que, após seis meses do fim do tratamento, permanecem negativadas, têm muitas possibilidades de alcançar uma recuperação completa. Estudos estatísticos em grande escala mostram que, dos pacientes que conseguiram esta resposta sustentada (seis meses após o final do tratamento), 97,8% deles continuam negativados três anos depois.

A eliminação do vírus, tendo-se alcançado o bloqueio de sua reprodução, dá ao fígado a oportunidade de se regenerar. Quando a replicação viral é conseguida em longo prazo, o que é considerada a cura da doença, a recuperação do fígado não-cirrótico pode ser total. Isso foi comprovado quando os pesquisadores fizeram comparações de biópsias realizadas antes e depois do tratamento em cada um dos pacientes.

O tratamento com Interferon e Ribavirina é totalmente eficaz ?

Não. Os resultados obtidos na negativação do vírus são de aproximadamente 42 a 56% do total dos tratados, considerando todos os genótipos. É fator primordial para isso o subtipo do vírus. São necessários de 24 a 48 semanas de tratamento para maximizar a probabilidade de obter uma resposta sustentada. Resultados com genótipos diferentes

O tratamento responde de maneira diferente conforme o genótipo do vírus que possui o portador, o qual indica a duração do tratamento.

Se o genótipo é do tipo 1, 4, 5 ou 6, o tratamento indicado é de 48 semanas, e a taxa de resposta sustentada (vírus indetectável 6 meses após o fim do tratamento), no caso do genótipo 1, é de somente 30% dos tratados com o Interferon convencional, chegando a 42% dos tratados quando empregado o Interferon Peguilado, sempre em combinação com a Ribavirina.

Se o genótipo for dos tipos 2 ou 3, o tratamento recomendado é de somente 24 semanas, e o índice de resposta sustentada é superior a 65% dos tratados com o Interferon convencional, chegando a aproximadamente 80% dos tratados quando empregado o Interferon Peguilado junto com a Ribavirina.

Re-tratamento com interferon Peguilado

Em princípio, todos os pacientes tratados com Interferon convencional em monoterapia, isto é, sem o uso da Ribavirina, e que não conseguiram sucesso no tratamento, deveriam ser retratados com a combinação de Interferon e Ribavirina, pois está comprovado que o resultado desta combinação é altamente superior.

Entre os pacientes que não conseguiram sucesso no tratamento com Interferon combinado à Ribavirina, temos duas classificações diferentes, cada qual com características totalmente diferentes em relação às chances e estratégias em casos de re-tratamento. Estes pacientes devem ser classificados conforme a resposta observada durante o tratamento e as descrições a seguir:

O NÃO-RESPONDEDOR AO INTERFERON é aquele que, durante o tratamento, não consegue zerar (negativar) o vírus em algum momento do período de aplicação do medicamento.

RECIVIDANTE ou REPLICANTE são aqueles que conseguiram negativar (vírus indetectável) durante o tratamento e que depois, seja durante ou após o tratamento, voltam a apresentar vírus detectável pelo PCR (diz-se que o vírus replicou).

Compreendendo em que grupo você se encaixa, existem diferentes possibilidades de re-tratamento com Interferon Peguilado.

Os pacientes tratados com a combinação de Interferon convencional e Ribavirina devem ser estudados criteriosamente. Nos casos de pacientes NÃO-RESPONDEDORES, em que o tratamento foi levado até o final, sem interrupções nas aplicações ou na dosagem, as chances podem ser pequenas, pois, antecipadamente poderíamos estar frente a um tipo de vírus resistente ao Interferon. Porém, nos casos de pacientes REPLICANTES, temos a certeza de que estaremos perante um quadro respondedor ao Interferon, no qual teremos melhores chances de negativar o vírus.

A posição dos pesquisadores e médicos ainda é controversa quando se trata de re-tratamento dos pacientes já tratados com a combinação de Interferon e Ribavirina. De fato, ainda não existe um consenso a respeito e os estudos publicados ainda são pouco abrangentes.

No Brasil, é provável que se consigam respostas superiores às encontradas na Europa ou Estados Unidos nos re-tratamentos, já que a maioria dos pacientes foi tratada com interferons fabricados em outros países, que não aqueles, e para estes medicamentos, considerados similares, não existem pesquisas comparativas com as marcas líderes do mercado. Nos países europeus ou nos Estados Unidos, tais marcas não são comercializadas. Ainda no Brasil, muitos pacientes receberam diferentes e variadas marcas de Interferon durante seu tratamento, já que o Estado é obrigado por lei a comprar o produto que for ofertado pelo menor preço. Não existem estudos que afirmem que esta troca de marcas possa melhorar ou piorar a resposta ao tratamento; porém, sempre fica a dúvida.

Atualmente, encontra-se em andamento uma série de estudos sobre o re-tratamento deste pacientes, empregando-se o Interferon Peguilado combinado à Ribavirina. Os primeiros resultados são alentadores, porém não são espetaculares. Parece que a introdução de uma terceira droga, a Amantadina, proporciona melhores resultados nestes re-tratamentos.

Resultados observados nos recividantes ou replicantes:

O PCR realizado na 24a semana do tratamento apresentou diferentes resultados predictivos de resposta, segundo o esquema de re-tratamento utilizado. O percentual significa o numero de PCR negativos sobre o total e cada grupo de estudos.

Retratados com interferon peguilado e Ribavirina - 69% negativos na 24a semana.
Retratados com interferon peguilado e Mofetil Micofenolato* - 72% negativos na 24a semana.
Retratados com interferon peguilado e Amantadina - 32% negativos na 24a semana.
Retratados com interferon peguilado, Ribavirina e Amantadina - 81% negativos na 24a semana.

Resultados observados nos não respondedores:

Retratados com interferon peguilado e Ribavirina - 30% negativos na 24a semana
Retratados com interferon peguilado e Mofetil Micofenolato* - 31% negativos na 24a semana
Retratados com interferon peguilado e Amantadina - 18% negativos na 24a semana
Retratados com interferon peguilado, Ribavirina e Amantadina - 39% negativos na 24a semana
(*O Mofetil Micofenolato é um imunossupressor que está sendo experimentado no tratamento da hepatite C.)

Quais pacientes em re-tratamentos obtêm menor resposta ?
Foi observado que alguns pacientes têm uma resposta menor ao re-tratamento, mesmo sendo sujeitos aos mesmos fatores que afetam o tratamento inicial, que podemos chamar de negativos, tais como a cirrose, peso acima de 85 Kg, o genótipo 1 e a carga viral acima de 2 milhões.

Resumindo:

Até este ponto dos estudos, pode-se observar que o coquetel de Interferon Peguilado, Ribavirina e a Amantadina é o que se mostra mais promissor no re-tratamento, sendo que, na 24a semana do tratamento, 81% dos recividantes e 39% dos não-respondedores se encontram com o vírus negativo (indetectável).

Durante a edição deste livro foram divulgados os resultados de resposta sustentada de um dos estudos em andamento, no qual pode ser observada que a replicação dos pacientes re-tratados é maior do que nos pacientes que realizam o tratamento pela primeira vez. O sucesso com a eliminação do vírus de forma sustentada foi pequeno, oscilando entre 11 e 20% dos re-tratados, porém este resultado se refere a um único estudo, e devemos aguardar a divulgação dos demais. Estudos em andamento no Brasil apresentam resultados muito superiores aos encontrados na Europa ou nos Estados Unidos, suspeitando-se que o interferon usado no primeiro tratamento não foi totalmente efetivo.

Seja como for, o Interferon Peguilado em monoterapia já comprovou sua superioridade sobre o Interferon convencional, e agora podemos ver que, no re-tratamento em combinação com outras drogas, se apresenta como uma opção para estes pacientes que não obtiveram sucesso no primeiro tratamento.

Benefícios do tratamento com Interferon por longo período

Estão em andamento vários estudos clínicos para estudar os efeitos do Interferon quando aplicado por um longo período, com o objetivo de investigar, com este procedimento, se retarda ou paralisa a progressão da doença nos pacientes que não conseguem negativar o vírus com o tratamento.

Este procedimento é uma esperança para os pacientes que não conseguem sucesso no tratamento, já que sabemos que alguns deles podem evoluir para a cirrose. Estudos já realizados com o Interferon convencional mostram que é possível deter a evolução do dano hepático em um grande número dos pacientes submetidos a esta terapia, digamos, de manutenção, à espera de novas alternativas de tratamento.
v Paralelamente, é observada uma melhoria no estado do fígado dos pacientes tratados por longo período com Interferon, o que os coloca em melhor situação no momento de serem re-tratados. O Interferon atua diminuindo a replicação do vírus, sendo que também reduz a fibrose, que é a fase que antecede a cirrose. Assim, consegue-se reduzir a velocidade ou deter a formação da fibrose e estaremos prorrogando o aparecimento da cirrose.

Atualmente, uma série de estudos utilizando o Interferon Peguilado, aplicado em baixas doses uma vez por semana, se encontram em andamento.

Como monitorar um portador de hepatite C

Os portadores de hepatite C crônica devem fazer exames periódicos das suas funções, em períodos entre duas e quatro semanas. Durante a consulta médica, o medico perguntará sobre sinais de fadiga associada à infecção crônica, procurará sinais de inflamação no fígado e no baço, verificará também se estão sensíveis ou dolorosas ao toque. Também poderá observar a pele do paciente à procura dos chamados ninhos de aranha vermelhos que podem surgir por causa da doença hepática.

Entre os exames de laboratório, serão realizados contagens de plaquetas. Os níveis de transaminases TGO, TGP e GGT serão repetidos mensalmente, pois uma das caraterísticas da doença é a variação neste exame. Se os níveis permanecem altos, uma biópsia do fígado deve ser solicitada para avaliar o dano hepático. Os pacientes devem ser monitorados com avaliação clínica e bioquímica, mediante a realização de exames que incluam hemograma, bilirrubinas e tempo de protrombina. A cada três meses, devem ser solicitados testes da função tiróide (T3, T4, TSH).

Deve haver algum cuidado na seleção dos pacientes para tratamento com antiviral ?

A prevalência de auto-anticorpos e identificadores de auto-imunidade mostra-se aumentada nos pacientes de hepatite C crônica, quando comparados a grupos de controle. Devido ao fato de o Interferon poder agravar o quadro clínico de hepatite auto-imune, nos casos duvidosos a confirmação por diagnóstico da presença do vírus deve ser realizada por meio dos testes RIBA e PCR.

Outra precaução importante é com relação ao tratamento de pacientes com baixa reserva funcional hepática ou descompensada. Nestes casos, o tratamento pode apresentar alta taxa de efeitos colaterais e, provavelmente, o transplante hepático seria a melhor opção.

Quando o tratamento com Interferon não pode ser indicado ?

Pacientes com fluido (ascite) no abdômen, sangrando nas veias dilatadas do esôfago ou confusão mental (encefalopatia) só devem ser tratados com procedimentos clínicos. Outros, para os quais não é recomendado o tratamento, são pacientes com problemas no coração, nas tiróides, pulmão ou doença nos rins, com vírus da AIDS (em determinadas circunstâncias), infecções, ou pessoas que receberam transplante de órgãos e estão tomando medicamentos anti-rejeição, bem como em estado de depressão ou com uma história de tentativas de suicídio. O Interferon não deve ser indicado a mulheres ou homens que planejem ter filhos. Pacientes que abusam de álcool ou drogas não devem se submeter a essa terapia.

Combinação de Interferon e Ribavirina

É o tratamento que atualmente apresenta a maior resposta na hepatite C. Aproximadamente 42% dos pacientes obtêm resposta positiva, quando o tratamento é feito com o Interferon convencional, chegando até 56%, quando empregado o Interferon Peguilado. Os efeitos colaterais mais comuns associados à terapia de combinação são: sensação similar a um estado gripal, dor de cabeça, cansaço, dor muscular, febre e a destruição das células vermelhas, que pode resultar em anemia. Também foram informadas desordens psiquiátricas.

A depressão é um efeito colateral bastante comum e, em alguns casos, pode mostrar-se severo. Foram informados casos raros de pensamentos e tentativas suicidas. A terapia de combinação dos medicamentos é associada a um risco significativo de desenvolvimento fetal anormal. As mulheres grávidas não devem começar nenhuma terapia deste gênero, e todas as mulheres, antes de iniciarem o tratamento, devem fazer um teste para determinar se estão grávidas.

Ribavirina

Muitos pacientes com hepatite C mostram uma resposta bioquímica quando recebem Ribavirina em monoterapia, baixando os níveis das transaminases. Porém, somente a Ribavirina, sem a combinação com o Interferon, não produz a negativação do vírus da hepatite circulante no sangue. Recaídas acontecem depois que se interrompe a droga.

Embora o PCR não se modifique, a atividade inflamatória será reduzida nos primeiros meses. Os efeitos colaterais praticamente não existem, sendo o principal o aparecimento de uma anemia que, em alguns casos, chega a interromper o tratamento. Logo após os primeiros meses com Ribavirina, ocorre a normalização das transaminases. Infelizmente, com a suspensão do medicamento, a atividade da doença volta. A droga está sendo considerada como antiinflamatória em vez de antiviral.

Novos medicamentos no tratamento da hepatite C

O tratamento com Interferon, agora o peguilado, combinado à Ribavirina, ainda deixa muito a desejar, principalmente aos portadores do genótipo 1, já que, em média, 60% deles não conseguem eliminar o vírus do organismo.

Porém, uma das coisas mais auspiciosas que podemos observar, além das novas formas de Interferon é o avanço acelerado de muitas pesquisas de novos tratamentos, todos em caminhos totalmente diversos, o que é muito positivo, pois com idéias diferentes será mais fácil conseguir o tratamento ideal.

Inibidores de proteases

Entre os mais promissores tratamentos apresentados, podemos citar os inibidores de proteases (BILN 2061), uma técnica que já foi aprovada in vitro, no laboratório, iniciando a fase clínica, em humanos, já em 2003 e com aparecimento no mercado comercial ao final de 2006 ou inicio de 2007. Os primeiros estudos sobre esta antiprotease contra o vírus da hepatite C revelaram resultados estimulantes ao reduzirem em até mil vezes a quantidade do vírus no sangue dos pacientes, segundo um informe preliminar do Dr. Yves Benhamou do hospital Pitié-Salpetrière de Paris, que usou a molécula batizada Biln 2061, desenvolvida pelo laboratório farmacêutico Boerhinger Ingelheim Pharma KG. Esta molécula, especificamente utilizada contra o vírus da hepatite C, tem por objetivo impedir que este se multiplique.

Os inibidores de proteases são poderosos medicamentos antivirais que revolucionaram o tratamento da Aids, embora sem curar a doença. Mas para a hepatite C, o que está em jogo, contrariamente à Aids, é curar a doença, em particular em pacientes infectados com o genótipo 1, o mais difícil de tratar.

Anticorpos monoclonais

O estudo de um anticorpo monoclonal do vírus (HCV-AB68), que acabou de ser testado em 15 pacientes, apresentou importante redução na carga viral e excelente tolerabilidade.

Inibidores de antisense

Um inibidor antisense da replicação viral (ISIS 14803), ainda em desenvolvimento, está mostrando resultados que poderão ajudar no tratamento.

Zadaxin

Temos ainda, já em fase III, o Zadaxin, usado em combinação com o Interferon Peguilado, que aumentou consideravelmente a resposta no re-tratamento de 20 para 36%, naqueles que não tinham conseguido sucesso no tratamento com o interferon convencional, mostrando-se não-respondedores isso, de acordo com a apresentação do fabricante SciClone Inc.

Vacina terapêutica

Há cientistas desenvolvendo uma vacina que poderia parar, ou até mesmo inverter, o dano hepático em pacientes com hepatites C. Uma companhia belga está desenvolvendo uma vacina terapêutica que trata, em lugar de prevenir, a doença. É uma das cinco vacinas que estão sendo pesquisadas atualmente.

Esta é uma das mais promissoras possíveis terapias na hepatite C. Os resultados iniciais mostram uma boa recuperação do dano hepático, reduzindo a fibrose existente no fígado.


Fibrose

A fibrose é reversível ?

Há cerca de 50 anos, estabeleceu-se a crença de que a fibrose era irreversível e essa concepção permaneceu por longo tempo. Ocorre que, naquela época, o diagnóstico da cirrose era feito clinicamente, tendo por base os sintomas da doença já num estágio mais adiantado, como a ascite, as varizes do esôfago, a icterícia, e a encefalopatia. Tais sintomas continuam indicando um prognóstico ruim e ainda são usados para classificar a severidade da doença avançada em pacientes que estão à espera de um transplante de fígado.

Ocorre que o ponto em que a cirrose ou a fibrose extensa passa a ser irreversível ainda não está perfeitamente definido. Hoje, a cirrose pode ser diagnosticada por diferentes métodos de biópsias e, com bastante freqüência, ainda numa fase precoce. Em muitos casos, os pacientes com cirrose são assintomáticos não há sinais aparentes da doença. Quando o paciente é submetido ao exame físico, e o problema é descoberto, inicialmente, devido às transaminases elevadas ou a resultados positivos nos testes para as hepatites B ou C, observou-se que muitos casos de fibrose e inclusive a cirrose em estágio inicial parece regredir com o tratamento.

Os relatos de regressão das fibroses têm em comum a eliminação da causa da doença que originou o problema ou a aplicação de um tratamento eficaz. Os exemplos são muitos e incluem a abstinência do álcool, a inversão cirúrgica na obstrução biliar, a terapia com imunossupressores para a hepatite auto-imune, o tratamento em longo prazo com Lamivudine para a hepatite B, o tratamento da hepatite C com o Interferon, e o tratamento de cirroses biliares primárias.

Normalmente, a regressão histológica da fibrose é acompanhada por uma melhora clínica e bioquímica, de acordo com alguns estudos, inclusive com diminuição da fibrogenesis hepática (que não requer biópsia). Em ensaios controlados de tratamento com Interferon e Ribavirina para o tratamento da hepatite C e no tratamento com Lamivudina para a hepatite B, também observou-se a diminuição da fibrose.

Nos últimos 15 anos, foi melhor entendida a forma da regeneração celular e molecular da fibrose hepática. Este conhecimento mantém uma explicação racional sobre a reversibilidade potencial do processo. Está claro que a acumulação extracelular, a cicatriz, nas doenças do fígado com fibrose, não é estática ou um evento unidirecional, senão que se trata de um processo dinâmico e regular, dócil à intervenção. A ativação de células hepáticas é o evento central na fibrose hepática. Em todas as formas de lesão avançada, estas células sofrem uma conversão de células imóveis, para células contrácteis, proliferativas e fibrogênicas.

Estas crescentes evidências clínicas e científicas sugerem que a fibrose extensa ou a cirrose nos pacientes com a função hepática conservada não devem ser consideradas como não-tratáveis. As terapias atuais (e futuras) têm o potencial de impedir a progressão da doença e reprimir os mecanismos que levam à degradação das células, com a conseqüente regressão da fibrose.

No entanto, existem ainda várias incógnitas sobre o assunto. A fibrose não progride com a mesma velocidade em todos os pacientes, e as respostas ao tratamento são muito diferenciadas. Portanto, são necessários novos estudos para identificar os fatores específicos da doença que se associam para uma progressão mais lenta da fibrose e uma resposta favorável ao tratamento.

É muito importante que, durante o tratamento desenvolvido para inverter as fibroses mais críticas, sejam ser analisadas todas as estratégias possíveis. A terapia de longo prazo com o Interferon pode melhorar a fibrose nos pacientes com hepatite C, inclusive quando o tratamento não responde e não negativa o vírus. Somente esta descoberta já pode, em si, justificar o uso do Interferon por um período mais longo, segundo determinadas circunstâncias, nos pacientes sem resposta virológica ao tratamento.

Cirrose

Quando uma inflamação crônica e progressiva do fígado persiste por um longo período, acaba formando cicatrizes (cirrose) e nódulos.

Quando, por causa de doenças crônicas, o fígado torna-se permanentemente prejudicado e cicatrizado, a condição é chamada de cirrose. O tecido cicatrizado danifica a estrutura do fígado, bloqueando o fluxo de sangue através do órgão. A perda de tecido no fígado normal reduz a velocidade e o processamento dos nutrientes, hormônios, drogas, e toxinas pelo órgão. Também fica reduzida a velocidade e a produção de proteínas e outras substâncias feitas pelo fígado.

Pessoas com cirrose podem desenvolver muitos problemas além do que já se instalou no fígado. O sangue encontra muita dificuldade de circular no fígado, quando o órgão tem cicatrizes, apresentando algumas partes com pressão mais alta do que o normal (hipertensão portal). Freqüentemente, isso causa ascite, que é o fluido que escoa fora da circulação sangüínea, na cavidade abdominal. Se a ascite ficar tensa, pode causar uma hérnia umbilical. A alta pressão do sangue freqüentemente cria varizes, nas quais a pressão faz os vasos sangüíneos ao redor do esôfago estourarem, causando significativa perda de sangue.

Pessoas com cirrose às vezes podem desenvolver icterícia, devido a uma acumulação de bilirrubina no sangue. Se a bilirrubina é excretada na urina, esta pode ficar escura. Pessoas com cirrose também correm o risco de encefalopatia hepática, que é a desorientação ou a confusão mental causada por amônia e outros produtos da digestão de proteínas, processadas inadequadamente pelo fígado.

As pessoas com cirrose, se feridas, têm problemas de cicatrização, já que o fígado não fabrica quantidades suficientes de fatores de coagulação. Adicionalmente, as plaquetas podem mostrar-se mais baixas do que o normal, na circulação, se o baço estiver aumentado. A infecção crônica conduz à cirrose em até 25% de pacientes sem tratamento e cuidados, num período até duas ou três décadas após a infecção.

A cirrose pode desenvolver-se rapidamente, especialmente em pacientes que consomem álcool.

O que é a cirrose?

O maior medo dos portadores de hepatite C é algum dia chegar a descobrir que o fígado chegou à cirrose. Muitas doenças atacam o fígado, e algumas delas conseguem alterar a estrutura e funcionamento do órgão, endurecendo-o, o que dificulta a circulação sangüínea. Neste ponto, muitas funções do fígado ficam prejudicadas, e ele deixa de realizar a contento suas funções, ocasião em que passa a ser chamado de um fígado cirrótico.

As doenças que mais comumente resultam numa cirrose são as hepatites causadas pelos vírus B, C e D, o consumo de bebidas alcoólicas, a obstrução do conduto biliar, doenças hereditárias como a hemacromatoses (depósito de ferro no fígado), ou a doença de Wilson (depósito de cobre no fígado), agentes tóxicos e a esquistosomoses, entre outras.

É perfeitamente possível conviver por anos com um fígado com cirrose, porém em um estado crônico, a condição é irreversível. Atualmente, alguns pesquisadores afirmam que, em estágios iniciais, é possível regredir o grau de cirrose. Só que esta teoria ainda se encontra em discussão

Por meio de exames de sangue ou pela biópsia, na maioria dos casos, é possível determinar a causa da cirrose, principalmente se for por vírus ou de origem metabólica. A cirrose por consumo de álcool geralmente é determinada pelo histórico do paciente. Em alguns casos, os resultados dos exames de sangue, ou por imagem, são concludentes, não sendo necessária a realização de uma biópsia.

Deve-se considerar que nem todos os alcoólatras desenvolvem a cirrose. Alguns somente desenvolverão depósitos de gordura no fígado (esteatose), enquanto outros nada sofrerão. Até o consumo diário, social, do álcool pode desenvolver cirrose em pessoas com alimentação inadequada ou fatores genéticos. Nas mulheres, a tolerância ao álcool é menor do que nos homens. Estima-se que o álcool acelere a progressão para a cirrose em pessoas infectadas com as hepatite B e C.

Existem dois estágios muito diferentes na cirrose, que são chamados de compensada e descompensada. Em geral, a cirrose compensada não apresenta sintomas significativos, sendo que alguns pacientes podem sentir falta de apetite ou um cansaço um pouco superior ao normal.

Na fase compensada, o ideal é tratar as causas da cirrose, por exemplo, nas hepatites por vírus são usados o Interferon e os antivirais; na hepatite auto-imune são usados corticosteróides e imunossupressores, e, na hemacromatoses, podem ser realizadas sangrias.

Tratando as causas, o fígado ganha uma chance de regenerar células hepáticas e é possível manter o paciente estável por muitos anos, praticamente sem sintomas. Os pacientes estáveis podem manter suas atividades normais, tanto sociais como no trabalho. Não existe nenhuma dieta especial para os cirróticos compensados, sendo recomendada uma alimentação leve, balanceada e saudável, que facilite a função do fígado.

À medida que começam a aparecer as descompensações, podem aparecer sintomas como a icterícia, caracterizada pela cor amarelada da pele ou do fundo dos olhos; a ascite, popularmente chamada de barriga de água, que é a acumulação de fluido no abdômen; as hemorragias digestivas, identificadas pelos vômitos com sangue ou pelas fezes escuras, e a encefalopatia, um dos sintomas de dano hepático mais avançado, que se caracteriza pela desorientação e confusão mental, podendo chegar até o coma.

A ascite, a hemorragia e a encefalopatia requerem tratamento hospitalar. Na ascite, torna-se necessária uma dieta estrita, reduzindo drasticamente o consumo de sal. Havendo acúmulo exagerado de fluidos no estômago, este precisa ser retirado por meio de uma punção.

A hemorragia é tratada por diferentes procedimentos, objetivando evitar recaídas e a encefalopatia. Além da aplicação de medicamentos, devem ser suprimidas da dieta do paciente as proteínas de origem animal.

Outra possível complicação que apresenta o indivíduo com cirrose é uma menor resposta do sistema imunológico, facilitando as infecções, principalmente as bacterianas. Pode acontecer de se tornar necessário diminuir as dosagens de alguns medicamentos, devido a problemas de metabolização das drogas pelo fígado deteriorado, dificultando a realização de qualquer intervenção cirúrgica.

O paciente cirrótico pode tomar medicamentos, porém sempre com autorização prévia e controle do médico. Especial atenção deve ser dada a medicamentos como sedativos, antiinflamatórios, analgésicos, antidepressivos e anti-hipertensivos.

Pacientes cirróticos têm uma maior propensão a desenvolver problemas renais, úlcera no estômago, diabetes e cálculos na vesícula.

É necessário ressaltar que nem todos os pacientes com cirrose são candidatos a um transplante de fígado, pois, na maioria dos casos, o fígado poderá cumprir suas funções durante muitos anos. A indicação para o transplante surge quando as descompensações se repetem diminuindo drasticamente a expectativa de vida do paciente geralmente, para um tempo igual de espera por um órgão na fila dos transplantes.

Problemas na fase da cirroses

Pessoas com cirrose podem desenvolver muitos problemas além do que se instala no fígado. Quando o fígado estiver cicatrizado, o sangue tem dificuldades de circular no fígado, e algumas partes ficam com pressão mais alta do que o normal (hipertensão portal). Freqüentemente, isso causa ascite, que é o fluido que escoa fora da circulação sangüínea na cavidade abdominal. Se a ascite ficar tensa, pode causar uma hérnia umbilical. A alta pressão do sangue freqüentemente cria varizes nas quais a pressão faz os vasos sangüíneos ao redor do esôfago estourarem, causando perda de sangue significante.

Pessoas com cirrose às vezes podem desenvolver icterícia, devido a uma acumulação de biliburrina no sangue. Se a biliburrina é excretada na urina, ela pode ficar escura. Pessoas com cirrose também correm o risco de encefalopatia hepática, que é desorientação ou confusão mental causado por amônia e outros produtos da digestão de proteínas, processadas inadequadamente pelo fígado.

As pessoas com cirrose, se feridas, têm problemas de cicatrização, já que o fígado não fabrica quantidades suficientes de fatores de coagulação. Adicionalmente, as plaquetas podem ser mais baixas do que o normal, na circulação, se o baço está aumentado. A infecção crônica conduz à cirrose em até 25% de pacientes sem tratamento e cuidados até duas ou três décadas após a infecção. A cirrose pode desenvolver-se rapidamente, especialmente em pacientes que consomem álcool.

Entre os problemas que podem surgir e que requerem atenção médica imediata, temos:

# - HIPERTENSÃO PORTAL: Os vasos sanguíneos do fígado são submetidos a ma maior pressão devido a dificuldade de circulação do sangue. Isto acontece em 60% das pessoas com cirroses. Pode causar sangramento nos intestinos e acumulo de fluido em diferentes partes do corpo.

# - ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: Acontece quando o fígado não consegue processar as proteínas animais, produzindo amônia e toxinas que se alojam no cérebro, causando confusão mental e alterações comportamentais.

# - VARIZES NO ESÔFAGO: A hipertensão portal pode dilatar as varizes do esôfago que em fase avançada pode arrebentar causando hemorragias internas.

# - INFECÇÃO: O acumulo de fluido no abdome, chamada de ascite ou popularmente de barrida de água, pode provocar graves infecções porque o fígado não pode produzir as proteínas para lutar contra a infecção.

# - ASCITE: A hipertensão portal pode forçar os vasos sanguíneos, acumulando fluido no abdômen, causando dor, inchaço, dificultando a respiração e provocando desidratação.

# - RETENÇÃO DE LÍQUIDOS: Quando acontece a ascite os rins tentarão acumular mais água, porque eles acham que o corpo se encontra desidratado. Este fluido em excesso vai se acumulando nas pernas, pulmão e pernas.

Sintomas que devem ser informados ao médico

Aparecendo qualquer um dos sintomas a seguir, fale com o seu médico:

Poderá sentir náuseas, perda de peso, aumento de peso, retenção de líquidos, sensação de fraqueza e cansaço, perda do desejo sexual. A pele e os olhos poderão ficar amarelos (icterícia). Poderá apresentar um quadro de febre, inchaço ou dor abdominal, dificuldade de respiração, vômitos, diarréia, vômitos ou fezes com restos de sangue, perda de massa muscular, tornozelos inchados, confusão mental e surgimento de hemorróidas.

Nas mulheres os períodos menstruais poderão se apresentar de forma anormal. Nos homens poderão ser observados aumento do tamanho dos peitos, o saco escrotal inchado ou testículos pequenos, diminuídos no seu tamanho normal.

Cuidados

É totalmente proibido beber qualquer quantidade de bebida alcoólica. Não tome qualquer medicamento sem consultar o médico. Faça uma dieta com pouco sal, balanceada com calorias e proteínas adequadas. Se o seu medico receitar você poderá tomar vitaminas.

Quando procurar imediatamente o médico

Procure o seu médico quando observar mudanças súbitas no seu peso, quando apresentar retenção de líquidos ou observar a pele ou os olhos amarelados.

Quando procurar imediatamente um hospital

As pessoas com cirroses devem procurar um hospital quando vomitar com vestígios de sangue, tiver problemas respiratórios, sentir dor abdominal, sentir confusão mental ou apresentar comportamentos estranhos a sua personalidade, vomitar repetidamente ou apresentar um quadro febril.

Transplante de Fígado

Quando um transplante de fígado precisa ser feito?

Pessoas que descobrem a hepatite C precocemente, nas fases iniciais ou médias do dano hepático, certamente nunca chegarão a precisar de um transplante do fígado, pois o tratamento atual consegue curar grande parte dos infectados, enquanto nos demais é possível deter ou retardar o avanço da doença. Desafortunadamente, alguns portadores só descobrem a doença quando o dano hepático já avançou até as fases de descompensação da cirrose, e alguns destes casos poderão requerer um transplante de fígado, como uma questão de sobrevivência para o paciente.

Neste estágio, o problema torna-se muito complexo e deve ser avaliado caso a caso. Qualquer pessoa com hepatite C deve ser monitorada regularmente por um médico. Se aparecerem sinais de progressão da doença, a pessoa precisa recorrer a um gastroenterologista ou hepatologista. Dado que a hepatite C progride muito lentamente, não é necessário recorrer a um transplante até que a doença chegue a um ponto perigoso. Fatores a serem avaliados incluem a taxa de progressão da doença, se há ou não complicações de falência hepática e exames de laboratório.

A taxa de sobrevivência depois do transplante de fígado é aproximadamente de 90% em um ano, e 70% em cinco anos.

Ninguém sabe quanto tempo um fígado transplantado pode oferecer de sobrevida. O sobrevivente mais antigo fez o transplante há 25 anos. Melhorias em técnicas e medicamentos, que estão acontecendo continuamente, permitirão à maioria dos pacientes transplantados de fígado ter vida produtiva por muito tempo.



Não. O vírus da hepatite C pode estar na circulação sanguínea ou em outros órgãos além do fígado. Uma vez que o fígado velho é retirado e o novo é transplantado, o vírus pode voltar a atacar o fígado, e é o que geralmente acontece. Esta é a notícia ruim. A boa notícia é que a maioria dos transplantados com hepatite C permanece em boas condições, podendo, caso necessário, realizar o tratamento da doença.

Embora a doença volte, na maioria dos casos não parece danificar grandemente o fígado. É possível a hepatite voltar mais severamente, mas isto é incomum. É difícil interpretar isto, pois só foi possível diagnosticar a hepatite C em 1990. Muitas pessoas que se submeteram ao transplante de fígado nos anos 1980, por outras razões, podem ter se infectado com o vírus na hora do transplante. Essas pessoas podem ter chances diferentes, comparadas àqueles que se submeteram a transplantes por causa de hepatite C. Realisticamente, é provável que a hepatite C seja um problema de longo prazo em pacientes transplantados de fígado que abrigam o vírus. Ainda não se sabe a gravidade que este problema possa vir a ter.