Fiebre Amarilla – ¿Quién puede ser vacunado?

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A todos preocupan las noticias sobre la aparición de la Fiebre Amarilla en Brasil y, especialmente las personas con problemas en el hígado, preocupante porque falta información sobre la seguridad de la vacunación para quienes tienen hepatitis, personas con fibrosis, cirrosis, trasplantados o aquellos en tratamiento de las hepatitis B y C.

Recibimos innumerables correos electrónicos solicitando informaciones, por eso estamos divulgando las recomendaciones generales a la población realizada por la Sociedad Brasileña de Infectología el 19 de enero de 2017 y, también, las que solicitamos a un médico infectante para investigar en la literatura científica escribiendo recomendaciones para personas con discapacidad problemas en el hígado.

1 – Información para la población general sobre los riesgos de la enfermedad, síntomas, prevención y vacunación, con informaciones actualizadas el 19 de enero de 2017, de la Sociedad Brasileña de Infectología, se encuentran, en Portugués, en http://www.hepato.com/wp-content/uploads/2018/01/Informativo_Febre_Amarela_Populacao.pdf

2 – Recomendaciones para vacunación de la población con hepatitis o enfermedades en el hígado conforme solicitamos al Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo:

 

Fiebre Amarilla y los portadores de hepatitis vírica

27/01/2017

Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araujo
Asistente-Doctor de la División de Molestias Infecciosas y Parasitarias del HC-FMUSP
Director del Centro de Pesquisa Clínica del Hospital Ana Costa de Santos
Director Técnico del Grupo Esperanza de Santos
Miembro del Comité Asesor de Hepatitis del Ministerio de la Salud & OMS

Brasil ha acompañado con preocupación el reciente aumento del número de casos de fiebre amarilla en algunos estados, especialmente Minas Gerais. La fiebre amarilla es una arbovirose. O sea, una enfermedad vehiculada por un vector alado. El Aedes aegypti, presente en todo el territorio nacional, es uno de los potenciales vectores. Puede transmitir además de la dengue, zika y chikungunya la fiebre amarilla. El aumento de casos de fiebre amarilla y la grande presencia del vector en nuestras ciudades son la razón de la preocupación con el resurgimiento de la forma urbana de la fiebre amarilla, erradicada desde el inicio de los años 1940 en Brasil. Al contrario, sin embargo, de las otras arboviroses la prevención es hecha por medio de una vacuna plenamente eficaz.

La vacuna contiene una forma atenuada del virus. Por esa razón algunos cuidados deben ser tomados ya que algunos efectos adversos, incluso letales, son descritos. Aquí surgen las preocupaciones con grupos especiales de pacientes, incluyendo los portadores de hepatitis víricas. ¿Quiénes son y en qué difieren de los demás los portadores de hepatitis víricas? Ésa es la pregunta qué debemos hacer para contextualizar el impacto de la fiebre amarilla, y su prevención, en esa población.

Buscando en la Literatura científica en el sitio de la Biblioteca Nacional de Salud de EEUU (PubMed) no encontré ningún dato específico sobre fiebre amarilla y hepatitis. Por tanto, debemos mirar el todo para después hacer algunas consideraciones específicas.

La vacuna de la fiebre amarilla es en general muy segura. Las reacciones después de la vacuna pueden dividirse en tres tipos. Malestar y fiebre pasajeros (que ocurren en 3-20% de los vacunados), una enfermedad sistémica (“fiebre amarilla” inducida por la vacuna) y complicaciones neurológicas. Los efectos más graves son poco frecuentes, del orden de 0,4-0,8/100.000 vacunados. Sin embargo, personas con más de 60 años, embarazadas o mujeres amamantando, pacientes en uso de medicamentos inmunodepresores y portadores de algunas patologías que afecten la respuesta inmune estarían bajo riesgo aumentado para complicaciones graves o demandan algunos cuidados adicionales.

Pero algunos números nos invitan a una reflexión. Entre 1990 y 2010 en viajantes provenientes de países sin fiebre amarilla ocurrieron 6 casos de infección por fiebre amarilla, resultando en 6 muertes. Sin embargo, en el mismo período, entre vacunados antes del viaje ocurrieron 31 casos de reacciones vacunáis sistémicas (¡llamadas de visceralización) con 12 muertes! Son números de difícil comparación, sin embargo, hace pensar sobre lo que es peor, ¿el virus o la vacuna? Aparentemente para los viajantes de mayor edad el riesgo de la vacuna sobrepuja el de la enfermedad.

Una revisión de una Clínica de Viajantes en Suiza constató que grande parte de sus clientes, uno a cada siete, pertenece a un grupo de riesgo para eventos adversos, siendo 10% de ellos de edad avanzada. Y ningún caso de complicación grave fue relatado por la vacuna. Lo mismo ocurrió en situaciones de vacunación inadvertida en pacientes con Enfermedad de Chron bajo medicación inmunosupresora y trasplantados de órganos sólidos.

En cuanto la eficacia y duración de la protección aparentemente no hay diferencia entre personas sanas o pertenecientes a algún grupo de mayor riesgo. Aunque la duración de la protección de la vacuna sea duradera, y quizá una única dosis sea suficiente para proteger por la vida toda, la OMS ya hace tal recomendación – para viajantes y moradores de áreas endémicas, aún no es consenso abandonarse un refuerzo después de 10 años de la dosis anterior y muchos países aún exigen que se presente una cartera de vacunación actualizada.

Volviendo a las hepatitis tenemos que el pico de incidencia de la hepatitis C, globalmente, está entre 55-64 años de acuerdo con una revisión reciente de la epidemiología. Por tanto, grande parte de los crónicamente infectados está en la faja etaria de mayor riesgo para complicaciones vacunáis. Además, cirróticos, en especial con enfermedad avanzada, poseen inmunodepresión y, desde luego, trasplantados, especialmente los más recientes, están bajo uso de medicamentos anti-rechazo que los vuelven más vulnerables a complicaciones vacunáis. La recomendación para pacientes de mayor riesgo es que la vacuna sea indicada avaluando riesgo y beneficio de forma individual. 

Extrapolando los datos revisados arriba podemos incluir los portadores de hepatitis en las recomendaciones generales.

– Menores que 60 años, sin cirrosis o trasplante hepático, vacunación si residen en regiones de riesgo o si van viajar para esas áreas. La vacuna debe ser aplicada con por lo menos 10 días antes de la exposición.

– Pacientes con más de 60 años, cirróticos o trasplantados deben tener su riesgo evaluado individualmente junto al equipo médico. Especialmente cirróticos avanzados y trasplantados deben ser vacunados, a mi juicio, apenas si residen en áreas endémicas para la fiebre amarilla silvestre o si están saliendo para un viaje donde tendrán exposición a áreas de mata o urbanas en la transición para áreas rurales.

– Si no es el caso, el uso de repelentes, mosquiteros y vestuario adecuado debe ser suficiente y reduce el riesgo de graves eventos adversos que, aunque infrecuentes, son de alta letalidad cuando ocurren.

– Por fin, ninguna interacción es esperada entre la vacuna (un virus atenuado) y los medicamentos antivirales para terapia de la hepatitis C y B. De esa forma, mismo bajo terapia, no veo ninguna contraindicación para la vacunación, cuando recomendada.

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Carlos Varaldo
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