Informaciones rápidas sobre la hepatitis B y el diagnostico

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– Más de 300 millones de personas en el mundo están infectadas de forma crónica con la hepatitis B. (datos de la Organización Mundial de la Salud – OMS);

– El virus de la hepatitis B es un virus ADN sin ninguna relación o semejanza con los virus de las hepatitis A y C;

– La hepatitis B es transmitida principalmente por contacto sexual, por contacto con sangre contaminada o durante el nacimiento, de la madre para el niño;

– La hepatitis B no es transmitida por el agua, alimentos o contacto casual;

– Exámenes (pruebas) de sangre específicos son necesarios para se detectar la infección y determinarse la capacidad de una persona ser un transmisor de la enfermedad;

– Paradójicamente el daño en el hígado no es causado directamente por el virus y sí por el sistema inmunológico de la propia persona, que al intentar eliminar el virus damnifica la célula hepática;

– Entre 90% y 95% de los adultos infectados con la hepatitis B conseguirán eliminar la enfermedad de forma espontánea y los restantes 5% a 10% de los infectados con la hepatitis B se volverán enfermos crónicos;

– A lo largo de los años, cerca del 50% de las formas crónicas de la hepatitis B evolucionan para cirrosis y cáncer, enfermedades fatales, que pueden ser evitadas por la detección precoz y tratamiento adecuado;

– La progresión de la enfermedad puede llevar décadas y su velocidad es determinada por varios factores, entre ellos la edad del paciente en la época de la infección, su edad actual y la capacidad de defensa de su sistema inmune;

– Existen individuos infectados que no desarrollan la enfermedad, son los considerados “portadores saludables” pero, tienen el poder de transmitir la enfermedad a otras personas;

– Los medicamentos disponibles actualmente son el interferón, la Lamivudine y el Adefovir, que consiguen la soroconversión del AgHBe en aproximadamente 20% a 40% de los tratados, consiguiendo normalizar los resultados de exámenes rutinarios, entre ellos las transaminasas;

– El uso continuo de medicamentos orales presenta un excelente “control de la enfermedad” en aproximadamente 90% de los casos;

– Nuevas pesquisas y nuevos medicamentos con mayor respuesta terapéutica son esperados en corto plazo;

– El éxito en el tratamiento es asociado con una reducción del daño existente en el hígado, con la prevención del desarrollo del cirrosis y sus complicaciones y una expectativa de vida prolongada;

– Ante una infección accidental el tratamiento inmediato con inmunoglobulina es altamente eficaz en la eliminación del virus;

– El trasplante de hígado es indicado cuando la función del hígado se encuentra altamente comprometida, en un punto irrecuperable;

La hepatitis B es fácil de prevenir. Existe vacuna para tal y medidas preventivas efectivas pueden ser aplicadas. Todos los niños y adolescentes deben ser vacunados.

¿La hepatitis B es un problema de salud en el mundo? 

Según la Organización Mundial de la Salud – OMS, aproximadamente 350 millones de personas están infectados de forma crónica por la hepatitis B, una cifra dos veces mayor que los infectados por la hepatitis C y 10 veces superior a los infectados por el HIV/SIDA. La misma OMS estima que en medía mueren dos millones de personas por año debido complicaciones de la hepatitis B.

Actualmente millones de nuevas contaminaciones acontecen a cada año. Solo en Estados Unidos, un país con control efectivo de las enfermedades y servicios médicos avanzados, de primer mundo, según datos del Centro de Controles de Enfermedades – CDC acontecen entre 140.000 y 320.000 nuevas infecciones a cada año. No podemos imaginar lo que está aconteciendo en países del tercero mundo, donde existen países en los que la enfermedad ya se volvió endémica. Las medidas tomadas para el control del SIDA disminuyeron considerablemente el número de infectados en los últimos 10 años. Las formas de contaminación del HIV/SIDA y de la hepatitis B son semejantes, sin embargo la hepatitis B es 20 veces más contaminante que el HIV/SIDA.

Cuando un adulto es infectado por el virus de la hepatitis B tiene 95% de posibilidades de curar espontáneamente la enfermedad. Como resultado esta persona quedará inmune, esto es protegido, y no podrá ser nuevamente contaminado en el futuro. Una infección curada actúa como una vacuna. Pero, cuando la infección acontece con un niño son muy grandes las posibilidades de la enfermedad se vuelve crónica.

¿Qué tipo de virus es el de la hepatitis B? 

El virus de la hepatitis B es un virus ADN. Los genes del virus de la hepatitis B contienen códigos genéticos que producen determinadas proteínas, o antígenos, que pueden ser detectados en la sangre, quiénes son muy importantes para el diagnostico de la enfermedad.

¿Cómo es transmitida la hepatitis B?

La hepatitis B es transmitida por exposición a sangre o secreciones del cuerpo de un infectado. Las mayores concentraciones del virus son encontradas en la sangre, semen, fluidos vaginales, leche materna y saliva. Las heces fecales y la orina contienen baja concentración viral. Así, la hepatitis B no es transmitida por alimentos o agua, ni por el contacto casual. Actualmente la sangre usada en transfusiones sanguíneas es siempre testada para marcadores de la hepatitis B, siendo extremadamente rara la posibilidad de contaminación.

La transmisión sexual es el medio más común de contaminación, de allí que los adolescentes y adultos con vida sexual activa son la mayoría de los casos notificados actualmente.

Otros medios de transmisión de la enfermedad acontecen frecuentemente entre usuarios de drogas, en la realización de tatuajes, por perforaciones de piercings (aros) o al realizar tratamientos de acupuntura compartiendo las agujas. El compartir el uso de cepillos de diente o laminas de afeitar también pueden transmitir la enfermedad. No existen pruebas científicas conclusivas que insectos, que se alimentan de sangre, también pueden transmitir la hepatitis B.

La transmisión “vertical” de la madre infectada para el hijo durante el parto es fácil de acontecer, pudiendo llegar a 100% de los niños. Así, todas los niños infectados durante el nacimiento pueden volverse enfermos crónicos, caso no reciban las dosis de vacuna inmediatamente, en las primeras horas de vida.

Como prevenir la hepatitis B

Afortunadamente la hepatitis B es una enfermedad fácil de prevenir, sea por vacunación o por medidas protectoras altamente efectivas. Deberían ser divulgadas las formas efectivas de evitarse el riesgo de transmisión, sea por sangre o por el contacto sexual y realizar con mayor énfasis campañas para vacunación de los niños y jóvenes y de toda la población considerada de riesgo para la infección.

La vacuna para prevenir la hepatitis B

La vacunación para prevenir la hepatitis confiere una protección efectiva. Antígenos del virus de la hepatitis B correspondiendo a la capa externa del virus, sin partículas infecciosas son administrados para estimular el sistema inmune a producir anticuerpos protectores que impiden la instalación de la infección.

Para se intentar conseguir una protección efectiva son necesarias tres aplicaciones, siendo la segunda 30 días después de la primera y la ultima a los 180 días (seis meses) a contar de la primera aplicación. Para mayor efectividad en los adultos debe ser aplicada de forma intramuscular en el músculo del brazo (hombro). Más del 95% de los niños y aproximadamente 90% de los adultos desarrollan anticuerpos anti-HBs consiguiendo la debida protección.

La vacuna protege de una infección futura en la exposición al virus de la hepatitis B y consecuentemente también protege contra la Hepatitis D (DELTA) ya que las dos infecciones comparten el mismo antígeno de superficie.

En Brasil y en otros países es obligatoria la vacunación en los recién nacidos luego en el primer día de vida. También el gobierno ofrece gratuitamente vacunación para todos los jóvenes, con hasta 19 años de edad. Estas vacunas gratuitas son encontradas en todos los centros de salud y unidades de atención básica.

Personas consideradas como grupos de riesgos de infección, como los médicos, enfermeros, profesionales del sexo o con múltiples compañeros sexuales, empleados de laboratorios, infectados con HIV/SIDA o con la hepatitis C, pacientes en hemodiálisis o cualesquiera otros que se encuadren en situaciones de riesgo de contaminación, deben ser vacunados contra la hepatitis B, independiente de su edad.

La inmunidad por vacunación es duradera en aquellos individuos que desarrollaron anticuerpos suficientes. Pacientes vacunados hace más de 15 años continúan protegidos, mismo con bajos niveles de anti-HBs en la sangre.

Entre aquéllos que no desarrollan inmunidad después de las tres dosis de la vacuna (aproximadamente 10% de los vacunados) se recomienda la aplicación de una nueva dosis. Con ésta cuarta dosis entre 25 y 50% de ellos quedarán inmunes y no se consiguiendo un resultado satisfactorio deberán ser aplicadas más dos dosis, cuando entonces entre 50 y 75% de ellos consiguen crear los debidos anticuerpos. Una persona que no presente anticuerpos después de seis dosis de la vacuna no será beneficiada con la aplicación de dosis adicionales.

Individuos con deficiencias del sistema inmune, como los trasplantados, los infectados con HIV/SIDA, con cáncer o con falencia renal, tiene una menor posibilidad de crear inmunidad al tomar en vacuna.

¿Cómo prevenir la transmisión de la madre portadora para el hijo?

Los cuidados durante el prenatal son muy importantes para prevenir la transmisión de la hepatitis B de una madre infectada para el niño, principalmente durante el parto. Si el niño nace de una madre HBsAg positiva, conforme las condiciones de transmisión de la madre y a criterio del médico el niño debe recibir inmunoglobulina hiper-inmune antes de las 12 horas de nacido y ser vacunado inmediatamente.

Todas los niños deben se vacunados contra la hepatitis B, recibiendo la primera dosis hasta las 12 horas del nacimiento, la segunda a los 30 días y la tercera al completar 180 días de vida.

¿Cómo la hepatitis B causa daños al hígado? 

Curiosamente no es el virus de la hepatitis B que causa daños en el hígado. La reacción del sistema inmunológico como respuesta al invasor, en este caso el virus B, es que paradójicamente causa el daño de las células del hígado. Así, en la hepatitis B la respuesta del sistema inmunológico es responsable tanto por la eliminación del virus del organismo como por la destrucción de las células hepáticas.

Si el sistema inmune consigue eliminar el virus, entonces acontece la recuperación de la persona infectada, pero, cuando la respuesta inmunológica es pobre o insuficiente acontece la infección crónica, que es la permanencia de la enfermedad en el organismo. La infección crónica puede evolucionar muy lentamente y en una fase inicial de tolerancia inmunológica puede ocasionar lesiones hepáticas mínimas o presentar un hígado prácticamente normal, lo que es denominado de “portador saludable”, Surtos de actividad viral, mientras no se acompañan de síntomas, y la enfermedad puede progresar para un cirrosis, con complicaciones e/o para un cáncer.

¿Cuáles son los síntomas en las diversas fases de la hepatitis B? 

A continuación haremos un viaje por los síntomas que pueden acontecer durante las diversas fases de evolución de una hepatitis B. Estos síntomas pueden llevar hasta 20 ó 30 años para aparecer y no necesariamente todos ellos se harán presentes. Es simplemente una recopilación, un guía para ayudar a identificarlos, sirviendo así para nos alertar, pues el organismo otorga una especie de pedido de socorro, para que sean tomadas las medidas terapéuticas necesarias.

Las hepatitis tienen dos fases con características muy diferentes. La fase inicial después del contacto con el virus es llamada de fase aguda. En esta fase la mayoría (95%) de los individuos adultos elimina espontáneamente el virus del organismo, quedando curado de la enfermedad.

Aproximadamente 70% de los adultos que se contaminan con la hepatitis B no presentan síntomas de ningún tipo. Los restantes 30% de los infectados pueden presentar fatiga, pérdida de apetito, nausea, dolor abdominal en la parte derecha superior del abdomen, ictericia (piel y ojos de color amarillento) orina oscura. Estos síntomas pueden demorar de dos a seis meses para aparecer. Este período sin síntomas es llamado de período de incubación de la enfermedad. Síntomas como una picazón en la piel (de origen alérgico), dolor e hinchazón de las articulaciones y un aumento de la temperatura o muy similares a un estado gripal pueden corresponder a la fase aguda de la enfermedad, que pasa desapercibida.

Aproximadamente 95% de los adultos, particularmente aquéllos que presentan síntomas durante este período inicial (fase aguda) va a se recobrar totalmente de la infección, curando espontáneamente y desarrollando inmunidad, esto es, estarán protegidos de una nueva infección en el futuro.

Raramente la hepatitis B puede se transformar en una hepatitis fulminante. En estos casos aparecen prácticamente todos los síntomas arriba descritos acompañados aún de encefalopatía (confusión mental) y sangrados debidos a alteraciones de la coagulación. Estos casos necesitan de atención inmediata, pudiendo llevar a la muerte en pocos días.

La eliminación espontánea del virus depende de la capacidad de respuesta inmunológica del propio organismo. Individuos con respuesta inmune adecuada tienen mayor probabilidad de eliminar la infección. Curiosamente, cuando la respuesta inmune es mayor, las posibilidades de presentar síntomas son mayores. Contrariamente, una respuesta inmune más flaca presenta menos síntomas, pero puede causar mayores daños al hígado al tornar crónica la infección. Los niños que son infectados con la hepatitis B por transmisión materno-fetal en general son totalmente asintomáticos, pero la posibilidad de la infección se vuelve crónica y superior a los 90%.

Por definición científica, pasados seis meses de la infección y si el virus no fue eliminado espontáneamente, permaneciendo en el organismo, la enfermedad se vuelve crónica. El diagnostico de la hepatitis B en individuos con la enfermedad crónica puede volverse muy difícil, cuando los individuos no presentaron síntomas en la fase aguda, siquiera se sospechando de haber tenido contacto con el virus. Éstos infectados pueden permanecer años y décadas sin presentar ningún síntoma. Durante todo este tiempo las pruebas de sangre pueden presentar pequeñas anormalidades, como discreto aumento de las transaminasas, que pueden alertar para la realización de pruebas de sangre, que hacen el diagnóstico de la infección por el virus B

Estos individuos que se encuentran infectados de forma crónica podrán progresar para fibrosis severa, cirrosis o cáncer en el hígado. Pueden, aún, presentar los síntomas característicos de elevado daño hepático, quedando debilitados, cansados y susceptibles a infecciones. Pueden presentar pérdida de masa muscular, especialmente en los hombros o en los muslos (glúteos o parte superior de las piernas). La pérdida de peso puede estar relacionada con una nutrición deficiente por la pérdida de apetito o por una digestión anormal, deficiencias de absorción de los nutrientes o el metabolismo del hígado perjudicado. La pérdida de la visión nocturna o dolores en los huesos pueden ser indicativas de problemas avanzados en el hígado. Pacientes con cirrosis frecuentemente presentan características comunes, como los pechos hinchados, disminución del tamaño de los testículos, palmas de las manos rojas y manchas en la piel en forma de telas de araña.

La fase cirrótica es caracterizada por el aparecimiento de ciertas complicaciones. Suele ser llamarla de cirrosis descompensada o también de falencia hepática. Las complicaciones del cirrosis incluyen la ascitis, la encefalopatía, sangrados en las varices del esófago, problemas en los riñones, coagulación deficiente, ictericia, aumento del bazo y complicaciones pulmonares.

La hipertensión portal es el término usado para definirse el aumento de la presión en el sistema venoso del hígado que acontece en los pacientes con cirrosis.

Ascitis es la retención de fluidos en el abdomen, popularmente llamada de “barriga de agua”. La retención de fluidos también ocurre en los tobillos, cuando recibe el nombre de edema. El fluido retenido en el abdomen puede infeccionar, causando fiebre y dolor abdominal.

La encefalopatía hepática causa soñolencia, confusión y coma.

La dilatación de las varices del esófago puede hacer que éstas se rompan, causando sangrados que aparezcan o en los vómitos o en las heces fecales, poniéndose más oscuras por la presencia de sangre.

Algunos pacientes pueden presentar un aumento del tamaño del bazo presentando anemia (disminución de las células rojas de la sangre causando debilidad y cansancio), leucopenia (disminución de las células blancas de la sangre, quedando sujeto a infecciones) y también la disminución de las plaquetas, perjudicando la coagulación de la sangre.

Finalmente, la complicación más temida en las hepatitis crónicas por el virus B, mismo sin cirrosis es el aparecimiento del cáncer en el hígado. El cáncer de hígado primario (originado en el propio hígado) puede acontecer en individuos infectados crónicamente con la hepatitis B, con mayor incidencia en personas de piel oscura (afro descendentes) o de descendencia oriental.

El surgimiento del cáncer puede no dar síntomas, de allí la necesidad de acompañamiento médico constante, con exámenes específicos. Síntomas posibles, aunque inespecíficos del cáncer en el hígado son dolor e hinchazón abdominal, el tamaño del hígado aumentado, pérdida de peso y fiebre. También, los tumores hepáticos pueden aumentar las células rojas de la sangre y disminuir el nivel azúcar en la sangre. El diagnostico más eficaz es con exámenes de imagen, como la ecografía, y la evaluación de las alfa-feto-proteínas.

¿Cómo diagnosticar la hepatitis B?

La hepatitis B es diagnosticada con la realización de exámenes específicos de sangre. El hemograma o los resultados de transaminasas no son específicos para su diagnostico.

Anti-HBV

Es el examen más simple para se detectar los anticuerpos de la hepatitis B.

Este examen solamente muestra que la persona tuvo contacto con el virus de la hepatitis B. Este examen no muestra si el mismo aún se encuentra infectado o si estamos ante una infección pasada, curada espontáneamente.

En todos los casos en los que se obtiene un resultado Anti-HBV POSITIVO será necesaria la realización de exámenes complementarios, los cuales explicamos a continuación y con ellos se podrá determinar exactamente la real situación.

HBsAg y anti-HBs 

Este examen consigue detectar el antígeno del virus, el HBsAg después de cuatro semanas de la probable infección. Un resultado positivo indica infección activa. Un resultado negativo indica que no existe infección. Individuos que curan espontáneamente la infección consiguen resultados negativos del HBsAg pasados cuatro meses de la infección. Después que el HBsAg es eliminado del cuerpo, los anticuerpos de este antígeno, llamados de anti-HBs normalmente aparecen. Estos anti-HBs proveen inmunidad a la persona, una especie de vacuna que lo previene de futuras infecciones por el virus de la hepatitis B. Todas las personas que toman la vacuna para prevenir la hepatitis y crean inmunidad presentan un resultado positivo en el anti-HBs.

Un resultado positivo del HBsAg después de seis meses de la infección va a caracterizar la enfermedad en la forma crónica, desde que acompañado del anti-HBc

Anti-HBc

El Anti-HBc es un antígeno producido en el hígado por la parte central del virus de la hepatitis B. Al inicio de la infección este anticuerpo es del tipo IgM caracterizando la fase aguda de la infección. Se forman también anticuerpos del tipo IgG, en menor proporción. Cuando ocurre la eliminación del virus o la cronificación de la enfermedad el anti-HbcIgM desaparece, permaneciendo siempre el anti-HbcIgG, como marcador de pasaje de la infección o presencia del virus B.

HBeAg, anti-Hbe y las mutaciones pre-core

El antígeno -e- de la hepatitis B – HBeAg – y su anticuerpo, el anti-HBe son marcadores (indicadores) muy útiles para se determinar la probabilidad de una persona infectada transmitir la hepatitis B. Cuando el HBeAg presenta un resultado positivo la persona tiene altas probabilidades de transmitir el virus. El anti-HBe es un marcador de enfermedad antigua, en la cual el sistema inmunológico consiguió eliminar o disminuir sensiblemente el tipo primitivo del virus Puede significar que existe un estado menos activo del virus, con menor riesgo de transmitir la infección.

Pero, el material genético puede sufrir mutaciones estructurales, en una región del virus llamada de pre-core. Esta mutación resulta en una inhabilidad del virus de la hepatitis B para producir el HBeAg, aunque el virus esté se reproduciendo activamente. Esto significa que por culpa de esta mutación podemos tener un resultado negativo del HBeAg, siendo que en estos individuos el virus se encuentra activo.

DNA del virus de la Hepatitis B

El DNA del virus de la Hepatitis B es el examen más especifico que existe. Niveles altos de ADN indican actividad viral y reproducción continua del virus. Niveles bajos o un resultado indetectable está asociado con la fase inactiva de la hepatitis B. Individuos con aproximadamente 1 millón de partículas virales por mililitro son considerados con la enfermedad adormecida. Ya individuos que presentan más que un millón de partículas virales por mililitro son los que tiene la enfermedad activa, según los últimos consensos. El PCR (Polymerase Chain Reaction – Reacción en Cadena de la Polimerase) es el método más sensible para determinarse el nivel de DNA. El PCR consigue determinar niveles muy bajos de partículas virales, pero se trata de un método muy caro y por tanto de difícil acceso. Es empleado como prueba confirmatoria para determinarse si la infección se encuentra activa o inactiva y para acompañar tratamiento a criterio médico, conforme el caso individual del paciente.

¿Cómo interpretar la relación entre los diversos resultados?

El cuadro a continuación puede auxiliar en la interpretación de los resultados, pero es importante recordar que la correcta interpretación siempre debe ser hecha acompañada del examen físico del paciente y de la historia clínica del mismo.
El símbolo + significa positivo y el símbolo  significa negativo

HBsAg Anti-HBs Anti-Hbc (total) Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe HBV DNA Interpretación
+ + + + + primera fase de infección aguda
+ + + + segunda fase de la infección aguda
+ + + tercera fase de la infección aguda
+ + + ou – Recuperación con inmunidad
+ Inmunizado por vacunación
+ + + + Infección crónica con replicación activa
+ + + Infección crónica en la fase inactiva
+ + + + Infección crónica con replicación activa
+ + ou – Recuperación, Falso resultado positivo, o infección Crónica

Notificación de los casos

En prácticamente todos los países es obligatoria la comunicación inmediata de todos los casos de Hepatitis B al sistema de vigilancia epidemiológica. La clasificación Cid 10 es la de número B18.1 – Hepatitis Viral Crónica B sin agente delta.

¿Es necesaria la biopsia en la Hepatitis B?

La realización de una biopsia del hígado de un paciente con hepatitis B es un dato importante para el correcto trabajo diagnostico y terapéutico del médico. Es un dato importante pues la enfermedad es difusa y relativamente homogénea en todo el hígado. Un pequeño fragmento, desde que mayor que 1,6 cm. o con más que 10 espacios puerta es representativo del resto del órgano. El resultado de la biopsia junto con el histórico médico del paciente y el resultado de todos los otros exámenes de sangre son datos fundamentales para el médico diagnosticar correctamente el tipo de hepatitis y el grado de comprometimiento del hígado. Toda esta información es utilizada para se determinar el pronostico de evolución de la enfermedad como también la posible necesidad de tratamiento.

¿Cuál es la progresión natural de la enfermedad?

El curso de la hepatitis B en su forma crónica es variable y se encuentra relacionada a varios factores, entre ellos la edad en la que aconteció la infección, el tiempo de infección y la edad actual del paciente. Pero, al final de las cuentas, la progresión de la enfermedad depende fundamentalmente del equilibrio entre el sistema inmune de la persona y el virus.

La hepatitis B en su forma crónica puede evolucionar para una fase tolerante (el sistema inmune extraña el virus), para una fase de liberación inmune (el sistema inmune intenta eliminar el virus) o para una fase inactiva (el virus permanece en niveles bajos, sin mayores lesiones hepáticas).

La fase tolerante

Para infecciones que acontecen en la infancia o en adultos jóvenes el sistema inmune, en la mayoría de los casos, aunque reconozca el virus, reacciona muy poco y tolera el invasor. Esta fase es conocida como la fase de tolerancia inmune por qué el sistema inmunológico tiene un comportamiento muy poco agresivo con relación al virus. En esta fase el daño causado al hígado es pequeño o casi inexistente. Los resultados de los exámenes de sangre de rutina, como las enzimas hepáticas, no muestran alteraciones.

Esta fase puede durar hasta 20 ó 30 años. Los resultados de las pruebas HBsAg, HBeAg y ADN serán positivos. La fase tolerante raramente es observada en individuos infectados después los 40 años.

La fase de liberación inmune

Después de un período variable de 10 a 40 años, finalizando la fase tolerante, la enfermedad puede evolucionar para la llamada fase de liberación inmune. En esta fase el sistema inmune deja de extrañar la infección y pasa a intentar eliminar el virus de forma rápida, perjudicando al mismo tiempo las células del hígado, ya que al intentar atacar el virus también ataca la célula que lo alberga. Este cambio raramente produce síntomas en el individuo, o sea, pasa desapercibida.

En esta fase, debido a la destrucción celular los exámenes de sangre presentan resultados alterados, especialmente en las transaminasas. La severidad de esta fase y su duración serán los factores que indicarán que determinada persona está desarrollando mayor o menor daño hepático, exigiendo o no la intervención terapéutica.

La fase inactiva

Después de un período variable de liberación viral la infección vuelve a ponerse inactiva. Los resultados en los niveles virales serán muy bajos y los exámenes rutinarios (transaminasas, etc.) son prácticamente normales, no aconteciendo inflamación o progresión de la fibrosis. Los daños que pueden aparecer en la biopsia fueron originados en la fase anterior.

En la fase inactiva el resultado del HBsAg siempre será positivo indicando la presencia de la infección. Pero los indicadores de replicación viral (HBeAg y ADN) serán negativos y un anti-HBe positivo indicará menor riesgo de transmitir la enfermedad.

Ocasionalmente, durante la fase inactiva el virus puede se reactivar. Los síntomas serán observados y los resultados de los exámenes alterados, pues volvió a ocurrir el deterioro de las células hepáticas. La reactivación es causada por el desequilibrio entre el sistema inmune y la convivencia con el virus. El ataque puede ser muy violento evolucionando para el cirrosis.

¿Existen portadores saludables de la hepatitis B?

Sí, son los pacientes que permanecen en la fase de tolerancia inmunológica por años o décadas sin síntomas y presentando resultado de los exámenes de sangre de rutina sin alteraciones. Aunque presenten poco riesgo de llegar a un cuadro cirrótico, deben hacer el acompañamiento médico profiláctico, por lo menos anualmente. Son corrientemente llamados de portadores saludables de la hepatitis B, pero, son capaces de transmitir la enfermedad a otras personas. Raramente conseguirán un resultado negativo en el HBsAg.

¿Qué se busca alcanzar con el tratamiento?

El objetivo principal del tratamiento de la hepatitis B es eliminar de forma definitiva la replicación del virus, eliminar su reproducción y con esto se evitar que a largo plazo el paciente pueda evolucionar para la cirrosis, así como prever complicaciones consecuentes de la enfermedad, como el cáncer en el hígado. La eliminación sostenida de los marcadores de replicación viral activa (HBeAg y carga viral abajo de 30.000 copias/ml) resulta en remisión clínica, bioquímica e histológica. Para pacientes cirróticos, la desaparición del HBeAg, tanto inducido por el tratamiento cuanto espontáneamente, se asocia la disminución en el riesgo de descompensación y mejora de la expectativa de vida.

Cuando el objetivo principal no es conseguido el tratamiento busca disminuir el nivel de la viremia (menor replicación) la normalización de las transaminasas, en especial la TGP/ALT y la reducción de la necro-inflamación del hígado y de la fibrosis, tanto durante el tratamiento como por años seguidos después de su interrupción.

¿Cuáles medicamentos son utilizados en el tratamiento de la hepatitis B?

Obs.: No todos se encuentran autorizados o disponibles comercialmente en todos los países)

En el momento apenas tres medicamentos están aprobados para el tratamiento de la Hepatitis crónica B en la mayoría de los países:
Entre los dos mas antiguos tenemos el interferón alfa, que puede ser utilizado en pacientes no cirróticos con niveles elevados de ALT. A pesar de sus diversos efectos adversos y pequeña eficacia terapéutica, tiene la ventaja de presentar baja recurrencia después del término del tratamiento cuando se consiga una respuesta satisfactoria.

La Lamivudina, primera terapia oral aprobada para el tratamiento de la hepatitis crónica B, tiene potente acción antiviral. Es bien tolerada e induce mejora importante de la histología hepática. Como inconveniente, necesita tratamiento prolongado el cual induce alto desarrollo de virus mutantes y fuertes.

INTERFERÓN ALFA
(Habitualmente llamado de interferón convencional)

Se trata de un inmunomodulador con actividad antiviral, de aplicación inyectable (subcutáneo) que allende de reducir la carga viral , objetiva apocar la inflamación y a fibrosis hepáticas. Posee efectos colaterales análogos a una fuerte gripe, pérdida de apetito, pérdida de peso, depresión pudiendo aún desencadenar problemas de tiroides o de enfermedades auto-inmunes.

La respuesta en pacientes con transaminasas normales es pequeña y prácticamente nula en pacientes con cirrosis, no pudiendo ser usado en pacientes con cirrosis descompensada

INTERFERÓN PEGILADO

Posee el mismo principio activo que el interferón alfa convencional pero tiene la propiedad de ser liberado lentamente en el organismo, teniendo así acción más prolongada produciendo mayor eficacia. Cuando comparado con el interferón alfa convencional el interferón pegilado consigue mejores resultados con soro-conversión del HBeAg.

El tratamiento con interferón tiene la ventaja de la administración en plazo definido, aunque debe ser realizado por veía subcutánea, con mayor número de efectos adversos potenciales.

LAMIVUDINA

El tratamiento con Lamivudina es realizado por vía oral y tiene menos efectos adversos. Su uso prolongado, entretanto, puede inducir la selección de cepas mutantes resistentes al medicamento. A pesar del potente efecto antiviral de la Lamivudina, después de la interrupción de su administración por un período corto ocurre la recurrencia de la viremia. De allí la necesidad de prolongar el tratamiento, lo que puede inducir virus mutantes, fuertes a la Lamivudina.

Varios estudios multi-centros mostraron que después de 3 años de tratamiento los pacientes presentaron mejora en la inflamación hepática, a pesar de la resistencia. Pero, en otros estudios la reducción en los niveles de TGP/ALT y la mejora de la calidad histológica fueron observadas apenas en pacientes sin resistencia a la Lamivudina.

ADEFOVIR

El Adefovir tiene acción contra el HIV, herpes-virus y la hepatitis B. El Adefovir Dipivoxil (la pro-droga oral del Adefovir) ha sido usada en estudios clínicos para el tratamiento del HIV/SIDA y de la hepatitis B. Estudios clínicos y de laboratorio demostraron que el Adefovir tiene acción antiviral contra el virus de la hepatite B salvaje y también contra el virus mutante, resistente a la Lamivudina. Así como la Lamivudina el Adefovir disminuye la carga viral, mejora la histología hepática, pero necesita ser utilizado por tiempo prolongado. La posibilidad de inducir mutaciones fuertes al tratamiento también existe, sin embargo en porcentajes bien menores. Después de 3 años de tratamiento el Adefovir indujo 3% de mutaciones contra 45% con la Lamivudina. El Adefovir ya fue aprobado en Estados Unidos, en Brasil y varios otros países para el tratamiento de la Hepatitis B.

TENOFOVIR

El Tenofovir también es potente, tal cual el entecavir, siendo muy eficaz cuando utilizado en monoterapia en pacientes que presentan resistencia a la Lamivudina. El Tenofovir por ser el último de los medicamentos aprobados demuestra no desarrollar resistencia viral.

ENTECAVIR

El Entecavir es un potente antiviral, también inhibidor de la enzima transcriptase reversa. El Entecavir presenta significativa reducción de los niveles de ADN del virus de la hepatitis B, sin estar asociado a efectos tóxicos. Estudios clínicos en seres humanos mostraron una buena absorción y disponibilidad de la droga en el organismo.

TERAPIAS COMBINADAS

Tal cual en el HIV o en la Hepatitis C la terapia combinada de dos o más drogas en el tratamiento de la hepatitis B ha sido testada, con la intención de mejorar los efectos antivirales, permitiendo disminuir los efectos adversos, y /o menores posibilidades del desarrollo de virus resistentes.

En la combinación de interferon con lamivudina no quedó demostrado, hasta el momento, mejor eficacia terapéutica, no habiendo igualmente disminución de efectos secundarios. Las combinaciones posibles, que están en estudio, son de asociación de anti-virales orales. Se cuestiona la necesidad de asociar adefovir a la lamivudina, pudiendo llegar a ser necesaria o eficiente en algunos casos.

Problemas extra-hepáticos causados por la hepatitis B

Existen manifestaciones en otros órganos que pueden estar relacionadas con la hepatitis B. Apenas una evaluación médica especializada puede definir si el síntoma presentado por el paciente tiene o no relación con la presencia de la infección viral.

El efecto del alcohol en la hepatitis B

Pacientes que ingieren cantidades comedidas o elevadas de alcohol mientras infectados con la hepatitis B corren alto riesgo de desarrollar cirrosis y cáncer del hígado. Estudios también muestran que pacientes con hepatitis C que hacen uso comedido de bebidas alcohólicas presentan una progresión más rápida del daño al hígado. Personas portadoras del virus de la hepatitis B deben eliminar completamente la ingestión de bebidas alcohólicas.

Los medicamentos inmunosupresivos y la hepatitis B 

Pacientes con hepatitis B y otras enfermedades del hígado no deben se automedicar Los medicamentos inmunosupresivos disminuyen la capacidad del sistema inmune, pudiendo permitir una mayor replicación del virus de la hepatitis B. Antes de tomar cualquier medicamento, para asma, inflamaciones intestinales, artritis, enfermedades de piel o cáncer, lea la bula con atención y consulte detalladamente su médico. Varios medicamentos, metabolizados en el hígado, pueden causar daño hepático severo e irreversible permitiendo a replicación acelerada del virus de la hepatitis B.

Co-infección de la hepatitis B con la hepatitis D (DELTA)

El virus de la hepatitis D, llamado de DELTA o de HDV es un virus que requiere la presencia de la infección por la hepatitis B para sobrevivir. La forma de transmisión de la hepatitis D es exactamente igual a la de la hepatitis B. Las dos hepatitis pueden ser adquiridas al mismo tiempo, lo que frecuentemente lleva a síntomas más evidentes, con eliminación de los dos virus.

En el caso de un infectado crónico por la hepatitis B ser infectado por la hepatitis D será muy probable que la hepatitis D también se vuelva crónica. Individuos con hepatitis B y D en su forma crónica casi siempre irán a desarrollar cirrosis de forma acelerada. El tratamiento de la co-infección HBV/HDV exige dosis muy elevadas, tiempo prolongado de terapia y la eficacia aún deja a anhelar. El tratamiento actual también es con el interferón, pero cuando abandonado puede provocar que la infección retorne. La Lamivudine es considerada ineficaz para el virus de la hepatitis D.

Co-infección de la hepatitis B con la hepatitis C

Es estimado que aproximadamente 2% a 10% de los portadores de hepatitis B, en la forma crónica, están co-infectados también con la hepatitis C. Es la llamada co-infección HBV/HCV. Posee en la transmisión por sangre contaminada la característica común de diseminación, siendo que entre los usuarios de drogas inyectables es donde se encuentran los mayores índices de co-infección. El virus de la hepatitis C raramente se transmite sexualmente.

El tratamiento de éstos debe ser dirigido para la infección dominante. Pacientes con alta carga viral del virus B generalmente presentan bajos niveles víricos del virus C y aquéllos que presentan una alta carga viral del virus C en general poseen bajos niveles del virus B.

Co-infección de la hepatitis B con el HIV/SIDA

Los virus de la hepatitis B y el del HIV/SIDA son transmitidos prácticamente de la misma forma. Es estimado que aproximadamente 10% de los individuos HIV positivos estén infectados con la hepatitis B en la forma crónica, con resultado positivo en la prueba HBsAg. Individuos HIV positivos que se contaminen con la hepatitis B tendrán mayores posibilidades de alcanzar la forma crónica de la hepatitis B, ya que su sistema inmune es deficiente, sin habilidad para eliminar espontáneamente el invasor.

Las características de la co-infección HIV/HBV aún están siendo estudiadas y no se sabe exactamente como será el curso de la hepatitis B. En general estos individuos presentan un nivel elevado de partículas del virus B con resultados de transaminasas no muy elevados y por la biopsia se observan pocos daños causados por la hepatitis B cuando comparados a pacientes mono infectados con la hepatitis B. Pero, existen estudios recientes que desavienen de estas colocaciones.

Alguna de las drogas utilizadas en el cóctel para tratamiento del HIV/SIDA también son utilizadas en el tratamiento de la hepatitis B, como la Lamivudine y el tenofovir. Pero, algunos pacientes co-infectados que recibían Lamivudine crearon resistencia a la droga con relación a la hepatitis B, lo que podría provocar un problema caso el Lamivudine fuese abandonado en el tratamiento del HIV/SIDA.

¿La inmunoglobulina evita desarrollar la hepatitis B?

La inmunoglobulina – HBIg – es un producto obtenido a partir de donaciones de sangre con una alta carga de anticuerpos de la hepatitis B. Es utilizada cuando acontece algún accidente biológico y la persona expuesta a la sangre infectada no posee inmunidad contra la enfermedad, o para proteger los hijos de parturientas infectantes con AgHBe positivo. Lo ideal es la aplicación en las primeras 24 horas, sin embargo mismo aplicado hasta 10 días después de la exposición el éxito para evitarse la enfermedad es casi total, desde que acompañado de la vacunación profiláctica.
Carlos Varaldo
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