[:pb]A Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) divulgou as suas mais recentes recomendações de tratamento da hepatite C durante o congresso EASL 2018.03
Como nos consensos anteriores, a EASL recomenda o tratamento para todos que vivem com hepatite C, incluindo aqueles que ainda não foram tratados ou que foram re-infectados após uma primeira tentativa de tratamento.
As recomendações que se destinam a ser aplicadas a todos os países europeus incluem os medicamentos recentemente aprovados, com o reconhecimento de que opções mais antigas ainda podem ser usadas nos países onde os novos medicamentos não estão disponíveis.
As diretrizes do consenso simplificam o tratamento eliminando o teste do genotípico e até mesmo a avaliação pós-tratamento da resposta virológica de longo prazo em muitos casos.
Durante o congresso o Dr. Jean-Michel Pawlotsky, da Universidade de Paris-Est, coordenou a apresentação do painel de especialistas que desenvolveu as diretrizes.
É recomendado que algumas pessoas devem ser tratadas sem demora, incluindo aquelas com fibrose hepática significativa ou cirrose, manifestações extra-hepáticas, recorrência da hepatite C após um transplante hepático, pessoas em risco de progressão rápida da doença e aquelas em risco de transmissão da hepatite C como as pessoas que se injetam drogas, homens gays e bissexuais com práticas sexuais de alto risco, prisioneiros e mulheres que desejam engravidar.
Os objetivos do tratamento são amplos. Além de prevenir complicações de doenças hepáticas relacionadas a hepatite C (cirrose, câncer de fígado, insuficiência hepática descompensada e morte) também incluem a melhoria da qualidade de vida, a diminuição do estigma e a prevenção da transmissão da hepatite C.
As diretrizes do consenso agora recomendam apenas esquemas antivirais de ação direta (DAA) livres de interferon e livres de ribavirina para pessoas com ou sem cirrose compensada com ou sem coinfecção por HIV.
É recomendado o tratamento utilizando sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) ou glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) para os infectados com os genótipos 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 e 6. Sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) também está incluído para aqueles com genótipo 3.
A duração de tratamento recomendada é de 12 semanas. de sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) e 8 ou 12 semanas de glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) para pessoas com e sem cirrose, respectivamente.
Como esses medicamentos, sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®), glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) e sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) funcionam igualmente contra todos os genótipos da hepatite C, o teste para determinar o genótipo antes do tratamento não é mais necessário, o que reduz o custo e remove outra barreira ao acesso, especialmente em ambientes com recursos limitados. O teste de rotina de resistência a medicamentos antes do tratamento também não é necessário.
A combinação de sofosbuvir e daclatasvir (Daklinza®) foi omitida devido ao alto custo de usar dois medicamentos de diferentes empresas.
Sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) é recomendado para os genótipos 1ª, 1b, 4, 5 e 6, enquanto o grazoprevir / elbasvir (Zepatier®) é recomendado para 1a, 1b e 4.
O painel disse que as pessoas com infecção aguda devem ser tratadas por 8 semanas usando os mesmos regimes específicos de pan-genótipo.
Para os infectados que não obtiveram a cura com a terapêutica DAA, na apresentação o painel recomendou sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) durante 12 semanas ou glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) mais sofosbuvir durante 12 semanas em pessoas com prognóstico de resposta fraca ou prolongando a 16 ou 24 semanas para as pessoas mais difíceis de tratar, incluindo aquelas com mutações de resistência NS5A que não foram curadas com duas tentativas de tratamento anteriores.
Para pessoas com cirrose descompensada, as diretrizes de consenso recomendam sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) ou sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) com ribavirina por 12 semanas, ou sem ribavirina por 24 semanas para aqueles que não podem tolerá-la. Glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) e sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) não são recomendados porque as pessoas com doença hepática descompensada não devem utilizar inibidores da protease do vírus da hepatite C.
As pessoas que aguardam transplante com um valor de MELD abaixo de 18-20 devem ser tratadas para hepatite C antes do transplante, enquanto aquelas com uma pontuação de 18-20 ou superior devem receber primeiro o transplante, sem tratamento antiviral, e ser tratadas para após o transplante, a não ser que o tempo de espera pelo transplante seja superior a seis meses.
Enquanto o risco de câncer de fígado é reduzido após o tratamento, o risco de cancer não é eliminado, especialmente em pessoas com cirrose. Essas pessoas devem ser submetidas a vigilância regular para câncer de fígado em locais onde o tratamento do câncer de fígado esteja disponível.
Durante o painel o Dr. Geoffrey Dusheiko, da University College London, sugeriu que as pessoas com fibrose avançada (estágio F3), aquelas com síndrome metabólica (que estão em risco de doença hepática gordurosa) e aquelas com outros fatores de risco também deveriam estar sob vigilância para o câncer de fígado.
As recomendações da EASL para o tratamento da hepatite C em 2018 são encontradas na integra na página
https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(18)31968-8/fulltext?code=jhepat-site
MEU COMENTÁRIO
É evidente que com a chegada dos novos medicamentos os governos deverão deixar de oferecer todos os que atualmente existem. Com os dois medicamentos pan-genótipos, sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) ou glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) além dos sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) e grazoprevir / elbasvir (Zepatier®) todas as situações que possam ser imaginadas para atender os infectados estarão contempladas.
Pode ainda ter em pequena quantidade o sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) para atender os poucos que não conseguirão a cura com os citados no paragrafo anterior.
Assim, com três ou quatro medicamentos na grade de distribuição a logística de entrega e o controle do estoque fica simplificado.
Um novo texto do Protocolo (PCDT) de tratamento no Brasil deverá ser discutido na Conitec e simplificar não somente o tratamento como auxiliar o ministério num efetivo controle da logística de aprovação e distribuição dos tratamentos.
Carlos Varaldo
www.hepato.com
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[:es]La Asociación Europeia para el Estudio del Hígado (EASL) divulgó sus más recientes recomendaciones de tratamiento de la hepatitis C durante el congreso EASL 2018.
Como en los consensos anteriores, la EASL recomienda el tratamiento para todos que viven con hepatitis C, incluyendo aquéllos que aún no fueron tratados o que fueron reinfectados despues de una primera tentativa de tratamiento.
Las recomendaciones que se destinan a ser aplicadas a todos los países europeos incluyen los medicamentos recientemente aprobados, con el reconocimiento de que opciones más antiguas aún pueden ser usadas en los países donde los nuevos medicamentos no están disponibles.
Las directrices del consenso simplifican el tratamiento eliminando la prueba del genotípo e incluso la evaluación después-tratamiento de la respuesta virológica de largo plazo en muchos casos.
Durante el congreso el Dr. Jean-Michel Pawlotsky, de la Universidad de Paris-Est, coordinó la presentación del panel de especialistas que desarrolló las directrices.
Es recomendado que algunas personas deben ser tratadas sin demora, incluyendo aquéllas con fibrosis hepática significativa o cirrosis, manifestaciones extrahepáticas, recorrencia de la hepatitis C despues un trasplante hepático, personas en riesgo de progresión rápida de la enfermedad y aquéllas en riesgo de transmisión de la hepatitis C como las personas que se inyectan drogas, hombres gay y bisexuales con prácticas sexuales de alto riesgo, prisioneros y mujeres que desean preñar.
Los objetivos del tratamiento son amplios. Allende prevenir complicaciones de enfermedades hepáticas relacionadas a la hepatitis C (cirrosis, cáncer de hígado, insuficiencia hepática descompensada y muerte) también incluyen la mejoría de la calidad de vida, la disminución del estigma y la prevención de la transmisión de la hepatitis C.
Las directrices del consenso ahora recomiendan apenas esquemas antivirales de acción directa (DAA) libres de interferón y libres de ribavirina para personas con o sin cirrosis compensado con o sin coinfección por HIV.
Es recomendado el tratamiento utilizando sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) o glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) para los infectados con los genotipos 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 y 6. Sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) también está incluido para aquéllos con genotipo 3.
La duración de tratamiento recomendada es de 12 semanas. de sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) y 8 o 12 semanas de glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) para personas con y sin cirrosis, respectivamente.
Como esos medicamentos, sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®), glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) y sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) funcionan igualmente contra todos los genotipos de la hepatitis C, la prueba para determinar el genotipo antes del tratamiento no es más necesaria, lo que reduce el costo y remueve otra barrera al acceso, especialmente en ambientes con recursos limitados. La prueba de rutina de resistencia a medicamentos antes del tratamiento también no es necesaria.
La combinación de sofosbuvir y daclatasvir (Daklinza®) fue omitida debido al alto costo de usar dos medicamentos de diferentes empresas.
Sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) es recomendado para los genotipos 1a, 1b, 4, 5 y 6, mientras el grazoprevir / elbasvir (Zepatier®) es recomendado para 1a, 1b y 4.
El panel dijo que las personas con infección aguda deben ser tratadas por 8 semanas usando los mismos regímenes específicos de pan-genotipo.
Para los infectados que no lograron la cura con la terapéutica DAA, en la presentación el panel recomendó sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) durante 12 semanas o glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) más sofosbuvir durante 12 semanas en personas con pronóstico de respuesta lenta o prolongando a 16 o 24 semanas para las personas más difíciles de tratar, incluyendo aquéllas con mutaciones de resistencia NS5A que no fueron curadas con dos tentativas de tratamiento anteriores.
Para personas con cirrosis descompensada, las directrices de consenso recomiendan sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) o sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) con ribavirina por 12 semanas, o sin ribavirina por 24 semanas para aquéllos que no pueden tolerarla. Glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) y sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) no son recomendados porque las personas con enfermedad hepática descompensada no deben utilizar inhibidores de la proteasa del virus de la hepatitis C.
Las personas que aguardan trasplante con un escore MELD abajo de 18-20 deben ser tratadas para hepatitis C antes del trasplante, mientras aquéllas con una puntuación de 18-20 o superior deben recibir primero el trasplante, sin tratamiento antiviral, y ser tratadas para después del trasplante, a no ser que el tiempo de espera por el trasplante sea superior a seis meses.
Mientras el riesgo de cáncer de hígado es reducido después del tratamiento, él riesgo de cáncer de hígado no es eliminado, especialmente en personas con cirrosis. Esas personas deben ser sometidas la vigilancia regular para cáncer de hígado en locales donde el tratamiento del cáncer de hígado esté disponible.
Durante el panel el Dr. Geoffrey Dusheiko, del University College London, sugirió que las personas con fibrosis avanzada (estadio F3), aquellos con síndrome metabólico (que están en riesgo de enfermedad hepática grasa) y aquéllas con otros factores de riesgo también deberían estar bajo vigilancia para el cáncer de hígado.
Las recomendaciones de la EASL para el tratamiento de la hepatitis C en 2018 son encontradas en la integra en la página
https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(18)31968-8/fulltext?code=jhepat-site
MI COMENTARIO
Es evidente que con la llegada de los nuevos medicamentos los gobiernos deberán dejar de ofrecer todos los que actualmente existen. Con los dos medicamentos pan-genotipos, sofosbuvir / velpatasvir (Epclusa ®) o glecaprevir / pibrentasvir (Maviret®) además de los sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni®) y grazoprevir / elbasvir (Zepatier®) todas las situaciones que puedan ser imaginadas para atender los infectados estarán contempladas.
Puede aún tener en pequeña cantidad el sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi®) para atender los pocos que no conseguirán la cura con los citados en el paragrafo anterior.
Así, con tres o cuatro medicamentos en la reja de distribución la logística de entrega y el control de las existencias queda simplificado.
Carlos Varaldo
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